Cwest Insiwlin: Marwolaeth ddamweiniol

Cwest
Image caption Mae'r cwest yn cael ei gynnal yn Neuadd y Sir, Rhuthun

Mae crwner wedi cofnodi i bensiynwr farw'n ddamweiniol wedi iddo fethu â chael y driniaeth gywir mewn ysbyty.

Clywodd cwest wedi clywed sut y bu i nyrsys anghofio rhoi inswlin i glaf 87 oed, Trevor Jones, er bod ganddo lefel uchel o siwgr yn ei waed.

Dywedodd y crwner John Gittins iddo farw o ganlyniad i gwymp yn ei gartref, arweiniodd at fynd i'r ysbyty, ac yna methiant i roi dos o insiwlin iddo yn Ysbyty Maelor Wrecsam.

Roedd achos meddygol y farwolaeth yn driphlyg, meddai, ac yn cynnwys torri ei fraich wrth gwympo, canser y prostad a chyflwr Ketoacidosis - pan na all y corff gynhyrchu siwgr fel ffynhonnell o egni.

Ond ychwanegodd Mr Gittins bod adolygiad sylweddol i'r digwyddiad wedi cael ei gynnal gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr ac nad oedd yn teimlo felly bod angen gweithredu pellach.

Clywodd y crwner John Gittins yn y cwest yn Rhuthun bod adolygiad o ofal Trevor Jones ym mis Hydref 2013 wedi dod i'r casgliad bod methiant mewn rhoi pigiad inswlin i Mr Jones yn "anhebygol o fod yn un o'r prif ffactorau" oedd wedi cyfrannu at ei farwolaeth.

Lefelau siwgr uchel

Cafodd Mr Jones ei gludo i'r ysbyty ar 23 Hydref 2013 wedi iddo ddisgyn yn ei ystafell molchi.

Roedd yn dioddef o ddiabetes Math II, yn dioddef o ganser y prostad, ac wedi disgyn ar achlysuron blaenorol.

Ond erbyn 27 Hydref roedd ei gyflwr wedi gwaethygu a bu farw. Clywodd y crwner bod lefel y siwgr yng ngwaed Mr Jones wedi bod yn 19.9 ar un cyfnod, ac roedd y nyrs oedd yn gofalu amdano wedi derbyn cyngor i roi pigiad inswlin iddo unwaith yr oedd wedi bwyta.

Ni ddigwyddodd hyn, ac fe gyfaddefodd y nyrs Catherine White mai ei chyfrifoldeb hi oedd gwneud hyn ond nad oedd wedi digwydd.

"Rydych yn difaru hynny nawr, yn dydych?" gofynnodd y crwner.

"O ydw - yn anferthol", meddai Chatherin White, gan ychwanegu wedyn: "Fe wnaethon ni roi newidiadau mewn lle i sicrhau na fyddai hyn byth yn digwydd eto."

Tri ymgynghorydd

Dywedodd Dr Stuart Lee, sydd yn ymgynghorydd meddygol yn Ysbyty Maelor Wrecsam, ei fod o a thri ymgynghorydd arall wedi adolygu'r achos a'r gofal a roddwyd i Mr Jones. Esboniodd bod lefelau siwgwr yng ngwaed Mr Jones wedi dychwelyd i'r gyfradd arferol ddiwrnod ar ôl iddo fethu'r pigiad insiwlin.

Daeth yr ymgynghorwyr meddygol i'r casgliad fod methu â chael y pigiad ar y diwrnod dan sylw yn "anhebygol o fod wedi effeithio ar y dirywiad yn ei gyflwr".

Dywedodd Dr Lee bod arwyddon o haint ar lwybr troethol wrin Mr Jones pan gafodd ei gludo i'r ysbyty am y tro cyntaf ac fe dderbyniodd gyffuriau gwrth-feiotig. Ychwanegodd ei fod yn bosib na fydda'r fath haint wedi ei ddarganfod yn yr archwiliad post mortem, ond fe allai fod wedi bod yn ergyd olaf i Mr Jones.

Clywodd y crwner fod staff nyrsio wedi derbyn mwy o hyfforddiant ar y ffordd orau i ddelio gyda chleifion sy'n dioddef o achos clefyd siwgr ers y digwyddiad.

Mae'r cwest yn parhau.