Marwolaeth claf yn Ysbyty Gwynedd wedi gofal 'is-safonol'

Nick Bennett
Image caption Ombudsmon Nick Bennett: 'Rwy'n annog y bwrdd iechyd i ddysgu o'r achos hwn'

Fe gollodd staff meddygol gyfleoedd a allai fod wedi atal dirywiad yng nghyflwr claf ac yna'i farwolaeth, medd Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru.

Fe gafodd y dyn - sy'n cael ei adnabod fel "Mr D" yn adroddiad yr Ombwdsmon - ofal "is-safonol" yn Ysbyty Gwynedd, Bangor.

Dywedodd Nick Bennett fod Mr D wedi diodde' methiant anadlu ac fe ddylai fod wedi cael ei symud i uned gofal dwys.

Mae Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr wedi ymddiheuro i deulu'r dyn.

Cwyn

Cafodd cwyn ei wneud i'r Ombwdsmon gan ferch Mr D oedd yn gweithio i'r bwrdd iechyd.

Aeth Mr D i'r ysbyty yn Rhagfyr 2014 yn diodde' o glefyd rhwystrol cronig yr ysgyfaint (COPD), ac fe gafodd ddiagnosis o fethiant yr ysgyfaint a niwmonia.

Ddiwrnod yn ddiweddarach, cafodd ei ferch wybod fod cyflwr Mr D yn gwella, ac fe drafodwyd dyddiad i'w rhyddhau.

Ond gwaethygodd ei gyflwr dros y 24 awr nesaf, a ddydd Nadolig - bedwar niwrnod wedi iddo fynd i'r ysbyty - dioddefodd Mr D fethiant ar y galon a bu farw.

Image caption Cafodd y claf driniaeth yn Ysbyty Gwynedd yn Rhagfyr 2014

Fe gwynodd ei ferch wrth y bwrdd iechyd yn Chwefror 2015.

Ni chafodd ateb am 19 mis, a bryd hynny dywedodd swyddogion eu bod yn cyfadde' peidio cyflawni rhai arsylliadau allweddol, ond gan honni na effeithiodd hyn ar y "canlyniad trist", yn ôl yr Ombwdsmon.

Roedd yna nifer o "fethiannau sylweddol" medd Mr Bennett, gan gynnwys:

  • Methu cyfleoedd i weithredu allai fod wedi atal dirywiad Mr D a'i farwolaeth yn ddiweddarach;
  • Cofnodi anghywir o achos marwolaeth Mr D;
  • Peidio â chyflawni adroddiad digwyddiad difrifol er iddyn nhw gyfeirio at hynny yn yr ymateb i'r gŵyn.

'Dysgu o'r achos'

Dywedodd Nick Bennett: "Rwy'n annog y bwrdd iechyd i ddysgu o'r achos hwn a mynd i'r afael â'r methiannau clinigol difrifol.

"Drwy wneud hynny, rwy'n gobeithio na fydd cleifion sydd angen gofal dwys yn y dyfodol yn cael eu hanwybyddu yn y dyfodol."

Dywedodd cyfarwyddwr nyrsio Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr, Gill Harris: "Mae'n wir ddrwg gennym am y loes ychwanegol yr ydym wedi achosi i'r teulu, mewn cyfnod sydd eisoes yn anodd, oherwydd yr amser y mae wedi cymryd i ni ymateb i'r pryderon yma.

"Rydym yn ymddiheuro na wnaethon roi'r safon gofal y dylem fod wedi gwneud, ac am yr oedi annerbyniol wrth ymateb i gŵyn y teulu.

"Rydym yn gweithio'n galed i wella ein prosesau am bryderon er mwyn sicrhau ein bod yn darparu ymatebion ystyrlon yn brydlon.

"Rydym wedi nodi holl sylwadau'r ombwdsmon ac yn gweithredu'r holl argymhellion a wnaeth. Byddwn yn adrodd yn ôl iddo am welliannau ymhen tri mis."