El lugar donde se libra una batalla decisiva contra la malaria

  • 25 abril 2014
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Nuestro mejor fármaco para acabar con un asesino global, la malaria, está perdiendo su efectividad en una pequeña región del sudeste asiático. Lo que suceda a continuación será decisivo para el destino de millones.

El serpenteante río Moei es la frontera natural entre Tailandia y Birmania. Sus aguas turbias están en su punto máximo, pero François Nosten logra cruzarlo en un minuto, a bordo de un delgado bote de madera.

Nosten no pasa por puntos de control ni le presenta su pasaporte a un oficial al llegar a la otra orilla del río, en Birmania.

Este francés de contextura delgada, anteojos y cabello enmarañado castaño, es uno de los principales expertos en malaria a nivel mundial. Y está aquí para evitar un desastre inminente.

Al llegar a la cima de la colina, se encuentra con una aldea de sencillas viviendas de madera con techos de paja o chapas. Es Hka Naw Tah, el hogar de aproximadamente 400 personas y campo de pruebas del audaz plan de Nosten para erradicar completamente la malaria de este importante rincón del planeta.

La malaria es obra de los parásitos unicelulares Plasmodium, siendo el Plasmodium falciparum el jefe. Ellos se propagan entre la gente a través de la picadura de mosquito. Invaden primero el hígado y luego los glóbulos rojos.

Los primeros síntomas son genéricos y parecidos a la influenza: fiebre, dolores de cabeza, sudor y escalofríos y vómitos. En ese punto, el sistema inmunológico generalmente pone fin a la infección.

Sin embargo, si los parásitos se propagan a los riñones, pulmones y el cerebro, las cosas empiezan a ir mal con rapidez. Los órganos comienzan a fallar y los glóbulos rojos infectados taponan los vasos sanguíneos del cerebro, privándolo de oxígeno y desencadenando ataques, pérdidas del conocimiento y muerte.

Cuando Nosten llegó por primera vez al sudeste asiático, hace casi 30 años, la malaria era la principal causa de muerte de la región. La artemisina lo cambió todo.

Esta droga sorprendentemente veloz y eficaz llegó a escena en 1994, cuando se estaban agotando las opciones para tratar la malaria. Desde entonces, "los casos simplemente se redujeron más y más y más. Nunca he visto tan pocos durante la temporada de lluvias, sólo unos cientos este año, en comparación de las decenas de miles que había antes".

Se repite la historia

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Image caption El río Moei, entre Tailandia y Birmania es testigo de </br>las continuas mutaciones de la malaria

Sin embargo, él no tiene tiempo para celebraciones. La artemisina solía eliminar el P. falciparum en un día; ahora, puede tomar varios. El parásito está generando resistencia. La droga maravilla está fallando. La historia, una vez más, se vuelve a repetir. Durante décadas hemos atacado la malaria con una nueva droga y ella contrataca con una respuesta evolutiva.

Al volver a su oficina, Nosten muestra un mapa con la localización de los parásitos resistentes. Tres franjas coloridas resaltan las fronteras entre Camboya y Vietnam, Camboya y Tailandia y Tailandia y Birmania.

Las fronteras son líneas gruesas en los mapas, pero invisibles en la realidad. Un río que puede cruzarse en un bote desvencijado no es barrera para un parásito que se transporta en las glándulas salivales de los mosquitos o en los glóbulos rojos de los humanos.

Durante el último siglo, casi todas las drogas de vanguardia contra la malaria -cloroquina, sulfadoxina y pirimetamina- se volvieron obsoletas debido a los desafiantes parásitos nacidos en el oeste de Camboya. Desde esta cuna de la resistencia, los parásitos se propagaron gradualmente hacia el oeste de África, causando millones de muertes.

Hoy en día, la malaria es la causa de muerte de aproximadamente 660.000 personas al año y la mayoría son niños africanos. Si la resistencia a la artemisina llegara al continente, sería catastrófico, particularmente porque en el futuro cercano no existen drogas efectivas que la reemplacen.

Nosten cree que si no se toman medidas radicales, la resistencia se propagará a India y Bangladés. Y, una vez que esto suceda, será muy tarde.

Una vez que lleguen allí, se seguirán propagando inevitablemente. Cree que esto sucederá en tres años, tal vez cuatro. "Mire, la velocidad en que ha cambiado en esta frontera es exponencial. No van a pasar 10 o 15 años en llegar a Bangladés. Tardará sólo unos pocos. Tenemos que hacer algo antes de que sea demasiado tarde".

Hay cientos de científicos desarrollando métodos innovadores para lidiar con la malaria, desde vacunas hasta nuevos medicamentos, mosquitos modificados genéticamente y hongos letales. Pero en opinión de Nosten, ninguno de estos métodos estará listo a tiempo.

"La única manera de detener la resistencia a la artemisina es eliminar completamente la malaria de su cuna de resistencia. Si se quiere eliminar la resistencia a la artemisina, se debe eliminar la malaria", señala Nosten. "Ni controlarla ni contenerla, eliminarla".

Esto hace que el río Moei sea más que una frontera entre naciones. Es Stalingrado. Es Termópilas. Es la última oportunidad de detener la progresiva obsolencia de nuestro último fármaco efectivo. Lo que pase allí decidirá el destino de millones.

Intento fallido

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Image caption En los años 50 se intentó sin éxito fumigar con DDT para detener la propagación </br>de la malaria.

Hace 60 años el mundo trató erradicar la malaria. En ese entonces, era una plaga global que infectó a cientos de miles de tropas durante la Segunda Guerra Mundial. Ello dio pie a un aumento en la investigación durante la posguerra.

Para combatir esta enfermedad, en 1946 Estados Unidos creó lo que hoy se conoce como el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), el principal instituto de salud pública del país.

Luego de un decisivo programa de erradicación, el país se declaró libre de malaria en 1951. Brasil también logró controlar una creciente epidemia de malaria con el uso de insecticidas.

El insecticida de larga duración DDT se usaba ampliamente y mataba a los mosquitos con facilidad. La droga cloroquina hacía lo mismo con el Plasmodium.

Armados con esto y alentados con el éxito inicial, la Organización Mundial de la Salud lanzó formalmente el Programa Mundial para la Erradicación de la Malaria en 1955. El DDT se roció en infinidad de hogares e incluso se agregó el medicamento cloroquina -para la prevención- a la sal de mesa de algunos países. Fue la iniciativa de salud pública más ambiciosa que se haya hecho en la historia.

Esto funcionó hasta cierto punto. La malaria decayó dramáticamente en Taiwán, Sri Lanka, India, el Caribe, los Balcanes y en áreas del Pacífico Sur.

Pero a duras penas hizo mella en la región de África subsahariana, donde la infraestructura de salud pública era pobre y la malaria endémica.

Pronto, los dos pilares del plan se desmoronaron: el P. falciparum desarrolló resistencia a la cloroquina y los mosquitos al DDT. Entonces, la enfermedad se recuperó rápidamente y se esparció por gran parte de Asia y del Pacífico Oeste.

En 1969 se abandonó el programa de erradicación. A pesar de sus numerosos éxitos, su fracaso general tuvo un impacto desalentador sobre la investigación de la malaria. Las inversiones de los países ricos (que no estaban afectados) mermaron, excepto por un momento de interés durante la guerra de Vietnam.

Los mejores especialistas del tema se fueron en busca de nuevos retos. La malaria, ahora una enfermedad tropical de los países pobres, pasó de moda.

Cordialidad gruñona

François Nosten siempre quiso viajar. Su padre era un marino mercante que volvía a casa con historias de aventuras remotas. Su plan original era trabajar en proyectos de desarrollo de ultramar, pero uno de sus profesores lo empujó hacia un camino distnto. "Él decía que lo mejor que uno podía hacer si deseaba viajar por todas partes era estudiar medicina. Es por eso que me hice doctor".

Apenas se graduó, se unió a Médicos Sin Fronteras y comenzó a hacer realidad su sueño. Voló a África y al sudeste asiático antes de llegar a Tailandia en 1983. Allí, comenzó a tratar a los refugiados de Birmania en los campos ubicados en la frontera tailandesa.

En 1985, un visitante inglés llegó a los campos y Nosten creyó que era un turista cualquiera, hasta que empezó a hacer minuciosas preguntas sobre la malaria. Ese hombre era Nick White, un médico clínico británico que se sintió atraído a Bangkok por el encanto de los trópicos y un perverso deseo de estudiar algo que no estuviera de moda.

Hacía poco la Universidad de Oxford había creado una nueva unidad de investigación de medicina tropical en colaboración con la Universidad Mahidol de Bangkok, y White fue el tercero en unirse.

Nosten y White tenían en común el interés por la malaria, el deseo de ponerse manos a la obra y una parecida cordialidad gruñona. Fue así como crearon una estrecha amistad y comenzaron a trabajar juntos.

En 1986, montaron una unidad de campo para el centro de investigación de White en Bangkok. Esta apenas contaba con una centrifugadora y un microscopio en la desvencijada casa de Nosten.

Tres años después, Nosten se mudó a Shoklo, el campo de refugiados más grande de la frontera Tailandia-Birmania y hogar de aproximadamente 9.000 personas. La mayoría de ellos pertenecían a karen -el tercer grupo étnico más grande de los más o menos 130 que existen en Birmania.

Escapaban de la persecución del gobierno mayoritario bamar. Y allí fue donde abrió la primera Unidad de Investigación de Malaria de Shoklo, un un hospital de bambú.

Entrenó a los locales para supieran detectar el Plasmodium en el microscopio y así ayudarlo con su investigación. Incluso conoció a quien más tarde se convertiría en su esposa, una profesora karen llamada Colley Paw, quien actualmente es una de sus investigadores principales y su mano derecha.

El período de bonanza en Shoklo se terminó en 1995, después de que un grupo de disidentes de karen empezaran a atacar con frecuencia los campamentos en un intento de forzar a los refugiados a volver a Birmania.

"Ellos llegaban y comenzaban a disparar", cuenta Nosten. "Una vez tuvimos que escondernos en un hoyo durante toda la noche, mientras las balas volaban por doquier".

La armada Tailandesa no era capaz de defender los campamentos desperdigados, así que los consolidó en un solo sitio llamado Mae La, un denso entramado de casas con techos de paja construidas sobre pilares, y que ahora alberga alrededor de 50.000 personas. Nosten se fue con ellos.

Desde ese entonces, este científico ha expandido la unidad de Shoklo por toda la región. La base es el laboratorio central de la ciudad de Mae Sot y las filiales son las clínicas situadas en los asentamientos fronterizos, cada una de las cuales cuenta con personal especializado e instalaciones sofisticadas.

El centro de Mae La cuenta con una máquina de cuidados neonatales de US$250.000 y puede lidiar con todo tipo de cirugías complejas. Nosten también instaló pequeños "puestos de malaria" a lo largo de la frontera, que por lo general son casas de campesinos voluntarios que cuentan con una caja de pruebas de diagnóstico y medicinas.

Gracias a la red de Nosten, las personas de la zona saben dónde ir si no se sienten bien y nunca están lejos de los tratamientos. Esto es vital, si se trata a las personas infectadas dentro de las 48 horas de los primeros síntomas, los parásitos se mueren antes de tener la oportunidad de ingresar a otro mosquito. Esto rompe el ciclo de la malaria.

"Si uno realiza identificación y tratamiento temprano, la malaria se va", sostiene Nosten. "Esto ha funcionado en todos los lugares que lo hemos hecho".

¿Una nueva esperanza?

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Image caption Los residentes de este pueblo fronterizo camboyano son los soldados en el frente de la lucha contra la malaria.

Cuando Nosten y White formaron un equipo por el año 1980, su primer éxito fue demostrar que una nueva medicina llamada mefloquina era excelente para curar la malaria y para prevenirla en mujeres embarazadas. La mayoría de los demás fármacos habían sucumbido ante los parásitos resistentes y la última en probar ser efectiva -la quinina- implicaba una semana de efectos secundarios. La mefloquina fue un regalo del cielo.

Sin embargo, pasados cinco años, el P. falciparum comenzó a hacerse resistente a ella. "Intentamos distintas cosas, como incrementar la dosis, pero claramente la estábamos perdiendo", afirma Nosten. "Realmente estábamos preocupados de que no hubiera más opciones".

La salvación llegó desde China. En 1967, el presidente Mao Zedong lanzó una iniciativa militar secreta para descubrir nuevos fármacos contra la malaria, en parte para ayudar a sus aliados del norte de Vietnam, quienes estaban perdiendo tropas por culpa de la enfermedad.

Esto se llamó Proyecto 523 y constaba de un equipo de 600 científicos que investigaron 200 hierbas de la medicina tradicional china en busca de posibles químicos antimalaria.

En 1971, encontraron un claro ganador -una hierba común llamada Qinghao (Artemisia annua o ajenjo dulce). Usando los consejos de una receta para las hemorroides de 2.000 años de antigüedad, lograron aislar el componente activo y sus características, lo probaron en humanos y animales y crearon versiones sintéticas.

Los resultados fueron milagrosos. La nueva droga aniquilaba incluso las formas agudas de malaria resistente a la cloroquina, además, lo hacía con una velocidad imbatible y sin efectos secundarios. El equipo la llamó Qinghaosu. En el occidente se la conoció -una vez que se enteraron de su existencia- como artemisina.

Arma de la Guerra Fría

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Image caption La artemisinina, derivada de la planta del ajenjo dulce, es el principal ingrediente del tratamiento más eficaz contra la malaria.

El Proyecto 523 estaba envuelto en misterio, por lo que se publicaron pocos resultados.

Cuando apareció la primera descripción inglesa de la droga en el Chinese Medical Journal de 1979, la medicina ya se usaba ampliamente en China y Vietnam. Los científicos occidentales la recibieron con escepticismo y perdieron tiempo tratando de desarrollar sus propias, y menos efectivas, versiones.

White logró conseguir una copia de la publicación. En 1981, viajó a China y regresó con una ampolla del medicamento, la cual aún conserva en un cajón de su oficina. Nosten y él comenzaron a estudiarla, a resolver cuáles eran las dosis correctas y probaron varios de sus derivados.

Se dieron cuenta de que el único problema de la artemisina era su falta de permanencia. La gente la expulsaba tan rápido de sus cuerpos que se necesitaban siete dosis diarias para curarse por completo. Unos pocos lograban completar el ciclo.

White propuso una ingeniosa solución, juntar la droga con la mefloquina, una droga de efecto retardado pero larga duración. La artemisina desplegaba un ataque brutal y devastador que destruía a la mayoría de los parásitos y la mefloquina eliminaba a los sobrevivientes.

Para sobrevivir al doble golpe, el Plasmodium debía resistir ambas drogas y White lo creía improbable. Sólo tres días de esta terapia de artemisina combinada (ACT en inglés) eran suficientes para tratar prácticamente cualquier caso de malaria. En teoría, era imposible resistirse al ACT.

En 1994 Nosten comenzó a usarla por toda la frontera Tailandia-Birmania y vio resultados inmediatos. A la quinina le tomaba días acabar con los parásitos y dejaba a los pacientes en cama con mareos por una semana. La ACT hacía que pudieran volver al trabajo en 24 horas.

El inicio de una nueva derrota

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Image caption Las fumigaciones con insecticida son sólo una forma de eliminar el mosquito de la malaria.

Pero las victorias contra la malaria suelen durar poco. A principios de 2000, el equipo comenzó a oír rumores de que la ACT perdía efectividad en el oeste de Camboya. White trató de mantener la calma, había oído muchas falsas alarmas sobre pacientes incurables en Camboya, pero siempre resultó que habían tomado medicamentos falsificados. "Simplemente esperaba que fuera otro de esos casos", señala.

No lo era. En 2006, Harald Noedl de la Universidad de Medicina de Viena comenzó a verificar por su cuenta los rumores. En la aldea camboyana de Ta Sanh, trató a 60 pacientes de malaria con artesunato (un derivado de la artemisina) y descubrió que dos de ellos tenían parásitos excepcionalmente tenaces.

"Presenté esos datos por primera vez en noviembre de 2007 y, como era de esperar, todos estaban muy escépticos", cuenta Noedl. Después de todo, un par de pacientes sólo cuentan como irregularidades epidemiológicas.

De todas formas, fue lo suficientemente preocupante como para instar al equipo de White a realizar su propia investigación. Y obtuvieron noticias aún peores.

A 40 personas tratadas les llevó un promedio de 3,5 días para curarse de sus parásitos, y seis de ellos sufrieron nuevas infecciones al mes. "La eliminación rápida de los parásitos es la clave de las artemisinas", destaca Arjen Dondorp, uno de los colegas de White con residencia en Bangkok.

A pesar de las esperanzas de que la ACT evitara el vencimiento de la artemisina, la resistencia había llegado. Además, esa derrota venía del mismo lugar que las anteriores.

Hipermutantes

¿Por qué un pequeño rincón del oeste de Camboya, no más grande que Nueva Jersey, da lugar a que los parásitos vencieran repetidas veces los medicamentos?

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Image caption Algunos científicos creen que el parásito Plasmodiun puede hipermutar para desarrollar más rápido resistencia a los fármacos.

White cree que la explicación más probable es la falta de regulación en la región sobre el uso de los tratamientos antimalaria. China abasteció de artemisina al Jemer Rojo a finales de los 70; esto significa que los camboyanos tuvieron acceso al medicamento casi dos décadas antes de que White creara la ACT. Y pocos la usaron correctamente.

El P. falciparum fue expuesto con regularidad a la artemisina sin ser eliminado por completo, entonces los parásitos más resistentes sobrevivieron para hallar nuevos anfitriones.

Los estudios genéticos señalan otras explicaciones. A principio del año pasado, Dominic Kwiatkowski de la Universidad de Oxford mostró que algunas cepas de P. falciparum del oeste de Camboya mutaron sus genes para reparar fallas en su ADN, al igual que lo hacen algunas células cancerígenas o bacterias resistentes a los antibióticos.

En otras palabras, tienen mutaciones que las hacen propensas a mutar. La capacidad de evolucionar es el arma más poderosa de la malaria y estos "hipermutantes" evolucionan a gran velocidad.

El equipo de Kwiatkowski también halló que el P. falciparum es aterradoramente diverso en el oeste de Camboya. Este es el hogar de tres poblaciones resistentes a la artemisina con diferente genética, a pesar de convivir en la misma área reducida.

Sin la existencia de barreras claras entre ellas, las cepas podrían unirse y compartir sus genes. Sin embargo, parecen evitarse entre sí. Están tan endogámicamente mezcladas que prácticamente todos son clones.

Por lo tanto, el oeste de Camboya puede estar plagado de cepas de P. falciparum especialmente propensas a desarrollar resistencias que, además, tienen muchas oportunidades de hacerlo porque se abusa de los fármacos.

Todas estas ideas son posibles pero difíciles de verificar. Aún conocemos muy poco sobre cómo exactamente los parásitos generan resistencia.

Muchos equipos de investigación compiten para hallar a las mutaciones responsables. Actualmente, sólo se puede decir si alguien es resistente a la artemisina al tratarlo y observar cuánto le lleva mejorarse.

Pero el tiempo se acaba. Desde Camboya, donde empezó todo, la resistencia se ha propagado a la frontera de Tailandia y Birmania. La proporción de pacientes que siguen infectados pasados los tres días del ACT se ha incrementado de cero (en 2000) a 28% en 2011.

A medida que la artemisina se vuelve menos efectiva, su droga compañera deberá lidiar con más parásitos sobrevivientes. El Plasmodium desarrollará resistencia a su compañera con mayor velocidad, dejando ambas drogas obsoletas.

Esto ya sucede en el oeste de Camboya, donde ACT falla hasta un cuarto de las veces y muchos de los pacientes siguen infectados pasado un mes. Las infecciones duraderas le brindan a los parásitos más oportunidad de trasladarse a los mosquitos y luego a personas sanas.

"Esta es la calma antes de la tempestad", indica Arjen Dondorp. "La amenaza es todavía levemente abstracta y no hay tanta malaria, lo cual ayuda a que no parezca una urgencia. Si, de repente, vemos una epidemia de malaria, entonces será una clara emergencia, pero también será demasiado tarde".

Un cambio radical

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Image caption Nick White considera que se deberían destinar recursos a lo que </br>llama "efectivas" campañas de erradicación y no a mosquiteras.

En su oficina de la Universidad Mahidol, Nick White está rodeado de viejas monografías amarillentas sobre la malaria. Ahora es el presidente de la Unidad Tropical de Investigación Médica Mahidol–Oxford y mentor de sus docenas de investigadores.

"Todo lo relacionado con cambios en la malaria tiene una enorme resistencia", señala. Se refiere a resistencia política, no de medicamentos, a la década que llevó que la comunidad internacional respaldara ACT.

Sin embargo, las cosas se ven más prometedoras. La malaria está otra vez de moda y durante la última década el financiamiento creció 15 veces. Las grandes organizaciones parecen agruparse bajo el estandarte de la erradicación. La Organización Mundial de la Salud publicó el año pasado la llamada estrategia: "La respuesta de emergencia ante la resistencia a la artemisina".

"Es un plan maravilloso", dice White con ironía. "Dice todas las cosas correctas, pero aún no hemos hecho ninguna". Es la continuación de otras dos estrategias publicadas en 2011 y 2012, ninguna de las cuales ralentizó la propagación de la resistencia a la artemisina.

White considera que incluso están invirtiendo fondos en medidas inefectivas, lo que a su juicio es peor aún.

Un ejemplo son las redes antimosquitos para las camas rociadas con insecticida. "Tuvimos reuniones con asesores de la OMS que decían, 'no queremos oír nada en contra de las redes, siempre funcionan'. Pero, ¿son realmente costo-efectivas y cuál es la evidencia de que funcionan en esta región? Aquí los mosquitos pican entrada la tarde y ¿quiénes se infectan de malaria? Los jóvenes. ¿Están todos metidos en sus camas bajo una red a las seis en punto?".

White sostiene que los recursos podrían destinarse mejor a librarse de las medicinas falsas y las monoterapias, donde la artemisina se usa sin acompañante. Eso mantendría vigente la ACT tanto como sea posible.

También quiere saber si los parásitos resistentes a la artemisina de Asia pueden propagarse a los mosquitos africanos. Existen cientos de especies de mosquitos que pueden transmitir la malaria, pero el P. falciparum es exigente para elegir a su huésped. Si una cepa resistente necesita tiempo para adaptarse a nuevos portadores, puede que se esparza lentamente hacia el oeste. En cambio, si puede directamente montarse en especies distantes, están a sólo un vuelo de avión.

"Si no desplegamos todas nuestras barreras, los niños comenzarán a morirse de malaria resistente a la artemisina y podremos remontar sus orígenes al sudeste de Asia. Entonces no podremos conciliar el sueño", agrega.

Plan de erradicación

Cuando el equipo de Nosten llegó por primera vez a Hka Naw Tah, dormían y trabajaban desde el humilde templo de la aldea. Ellos montaron una torre de agua y brindaron electricidad a la escuela local usando sus propios fondos de desarrollo. En agradecimiento, los aldeanos construyeron una clínica, una cabaña espaciosa abierta a los lados, con techo inclinado de chapa, bancos, piso de tierra y mesas con cajas de medicamentos y kits de diagnóstico; cuartos de tratamiento y una sala de computadoras.

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Image caption Para los expertos, uno de los principales problemas en la lucha contra la malaria es el uso indebido y abuso de los fármacos.

La mayoría de los aldeanos no parecen enfermos, pero muchos padecen de malaria. Hasta hace poco, el equipo de Nosten buscaba parásitos examinando una gota de sangre en el microscopio. Sin embargo, en 2010, comenzaron a recolectar mililitros de sangre -mil veces más que las gotas habituales- y a buscar el ADN del Plasmodium. La proporción de infectados se disparó de 10-20% a 60-80%.

"Al principio no lo creíamos", cuenta Nosten. "Pero lo confirmamos una y otra vez".

¿Quizás las pruebas estaban dando falsos positivos? No, cuando el equipo trataba a la gente con ACT, los parásitos escondidos desaparecían.

Estas "infecciones submicroscópicas" cambiaron completamente el juego de erradicación.

Tratar a los enfermos dejó de ser suficiente porque la enfermedad podía regresar desde las hordas de portadores asintomáticos. El ataque debía ser veloz y decisivo.

Si se hacía a medias, los parásitos más resistentes sobrevivirían y comenzarían de nuevo. En las zonas de malaria debes tratar a casi todos, eliminando los parásitos que ellos no sabían que tenían. Este es el objetivo de Nosten en las aldeas fronterizas como Hka Naw Tah.

Matar a los parásitos es sencillo: sólo se necesita de tres días con ACT. Hacer que la gente sana vaya a la clínica y tome sus medicamentos es mucho más difícil.

El equipo dedicó meses a educarlos y comprometerlos. La clínica está llena de afiches que explican los síntomas de la malaria y la biología de los mosquitos.

Otra aldea río abajo está causando más dificultades. Son socialmente más conservadores y tienen un entendimiento más precario de la salud.

Eliminar la malaria no consiste en tener el fármaco adecuado, el insecticida más eficiente o la prueba diagnóstico más exacta. Consiste en conocer a la gente, desde los inversores hasta los aldeanos.

"El factor más importante es lograr que la gente esté de acuerdo y participe", cuenta Nosten. El hecho de que lleve trabajando más de 30 años en la región, que su centro en Shoklo tenga buena reputación y que prácticamente todo su equipo sea karen, es importante.

Si después de un año esta estrategia (de tratarlos a todos) funciona, el plan es aumentar el espectro de acción y cubrir toda la sinuosa frontera.

Es difícil imaginarse a una persona distinta a Nosten capaz de cumplir con todos estos objetivos. Rodeado por parásitos aéreos, resistencias que se expanden y refugiados que cruzan las fronteras, François Nosten está atrapado. Sin embargo, no querría que fuera de otra forma.

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