بیمه سلامت؛ بدیلی ممکن یا ناممکن؟

بی بی سی

این روزها سخنان زیادی در خصوص طرح بیمه سلامت و ادامه این طرح میشنویم براستی این طرح که بزرگترین طرح بیمه اجتماعی در حوزه سلامت است از کجا آغاز شد و به کجا خواهد رفت؟

Image caption بیمه سلامت ایرانیان یکی از طرح‌های پیشنهاد شده در دولت محمود احمدی نژاد بود.

دولت احمدی نژاد و پیشنهاد اولیه طرح

بیمه سلامت ایرانیان یکی از طرح‌های پیشنهاد شده در دولت محمود احمدی نژاد بود.

در برنامه پنجم توسعه آمده است که برای «تجمیع منابع مالی سلامت»، «رفع هم‌پوشانی بیمه‌های درمانی»، «برقراری عدالت اجتماعی در بخش سلامت»، «تامین پوشش کامل بیمه سلامت»، «یکسان‌سازی سیاست‌ها و روش‌های اجرایی حوزه بیمه سلامت»، «تشکیل امور مراکز طرف قرارداد»، «تشکیل پرونده سلامت»، «فعال‌سازی نظام ارجاع و پزشک خانواده» و «کاهش سهم مردم از هزینه‌های درمان به ۳۰%» نظام بیمه سلامت ایجاد شود. از این رو در ابتدای مهر ۱۳۹۱ سازمان بیمه سلامت ایرانیان زیر نظر وزارت رفاه و تامین اجتماعی ایجاد شد.

آمارها در آغاز این طرح در سال ۹۳ نشان داد که حدود ۶ میلیون نفر در ایران بیمه پایه ندارند اما با اجرایی شدن طرح مشخص گردید که ۱۱ میلیون نفر در ایران تحت پوشش این بیمه در آمده و از آن بهره میبرند.

بیشتر بخوانید:

شمارگان این عدد واژه ای نادقیق برای نیازمندان واقعی این طرح است چون بعضاً از بضاعت مالی برخوردارند و یا با سایر صندوق‌های بیمه‌ای در سازمان و یا سایر سازمان‌های بیمه‌ای دارای همپوشانی هستند که با فلسفه و هدف قانونی این طرح منافات دارد.

بیمه نبودن اکثریت این جمعیت که حدود ۱۴ درصد جمعیت ایران هستند خطرات زیادی دارد. مهم‌ترین خطر این است که ممکن است هزینه گزاف درمان این افراد را به فقر مبتلا کند. وضع وقتی نزدیک به فاجعه است که بدانیم ۸۵ درصد افرادی که بیمه ندارند بی‌بضاعت هستند.

حق نشر عکس iSna

آخرین وضعیت اجرا

بر اساس مصوبه دولت، تمام بیمه شدگان همگانی خدمات خود را اعم از مراقبت‌های اولیه، پزشکی عمومی، خدمات سرپایی و بستری را صرفا از مراکز دولتی دریافت کرده و در پایگاه‌های بهداشتی درمانی کشور، مراقبان سلامت خدمات اولیه مراقبتی را انجام می‌دهند و بعد در صورت لزوم به پزشک عمومی ارجاع می‌شوند. پزشکان عمومی نیزدرصورت نیاز افراد را به متخصصان و مراکز درمانی ارجاع می‌دهند اما بیمه‌شدگان می‌توانند داروها را از بخش دولتی و غیر دولتی دریافت کنند.

طبق اعلام وزارت بهداشت در حال حاضر ۶۲ درصد بار مراجعه سرپایی مراکز تخصصی به بخش غیر دولتی و ۸۵ درصد از بار مراجعه خدمات تخصصی به مراکز دولتی اختصاص دارد. همچنین طی اجرای طرح تحول نظام سلامت ۲۱ هزار تخت به واحدهای ارائه خدمت افزوده شده است.

تامین منابع مالی، چشمان اسفندیار سلامتی ایرانیان

دولت برای مطالبات پرداخت نشده بیمه سلامت که تا پایان سال ۹۵ نزدیک ۵۰۰۰ میلیارد تومان بود دچار مشکلات جدی بوده و دولت در سال‌های گذشته برای بیمه همگانی سالیانه ۵۵۰ میلیارد تومان منابع اختصاص می‌داد اما امسال آن را ترمیم کرد و اعتباری معادل ۳۰۰۰ تا ۳۱۰۰ میلیارد تومان را برای بیمه شدگان همگانی اعتبار پیش بینی کرد.

مقامات رسمی اعلام کردند که اگر در سال ۹۶ مبلغ ۱۰ هزار میلیارد تومان به بیمه سلامت تخصیص داده شود و منابع یک درصد مالیات بر ارزش افزوده در ذیل منابع این سازمان تعریف شود و همچنین ۴۸۰۰ میلیارد تومان منابع حاصل از هدفمندی یارانه‌ها به وزارت بهداشت اختصاص یابد، به جز کسری سال‌های گذشته کسری قابل توجهی وجود ندارد, اما صحت اجرای این اختصاص ها کماکان مورد پرسش جدی است.

اگر در سال ۹۳، ۱۶۵۰ میلیارد تومان که مشخص شده بود تخصیص داده می‌شد آن سال بدون بدهی پشت سر قرار میگرفت. در این سال دولت نتوانست ۱۴۰۷ میلیارد تومان از مطالبات موسسات خود را پرداخت کند. در مجموع در سال‌های ۹۳ و ۹۴، ۳۹۰۰ میلیارد تومان از منابع مصوب محقق نشد. در برآورد بودجه‌ها مشخص شد که این طرح نیاز به ۹۶۰۰ میلیارد تومان منبع مالی دارد اما بعد از آن تبدیل به رقم ۵۴۰۰ میلیارد تومان شد.

طبق اظهارات مسوولین بیمه سلامت، تنها یک سوم از منابع مالی این سازمان پرداخت شده است و این سازمان به همه مراکز طرف قراردادش حداقل چیزی حدود یک سال بدهکار است.

عدم رعایت قانون توسط دولت

از سوی دیگر، در حالی که محاسبات حق بیمه برای این بیمه‌شدگان در شروع طرح تحول سلامت بر اساس همین جمعیت ۱۱ میلیون تعریف شده، صورت گرفته و منابع مورد نیاز برای این منظور پیش‌بینی شده بود، اما جمعیت تحت پوشش فراتر از مصوبه هیئت وزیران و خارج از برنامه افزایش یافت.

همچنین نحوه ارائه خدمت به این بیمه‌شدگان همانند بیمه‌شدگان صندوق کارمندان دولت تعریف گردید و این یعنی افزایش دو برابری جمعیت و افزایش دو برابری و مضاعف هزینه‌ها به ازای هر نفر بیمه شده جدید است و این امر باعث مشکلات جدی در ادامه کار طرح شده است.

لازم به ذکر است در سال ۹۶ دولت به این نتیجه رسیدکه باید برای بیمه شدگان سرانه روشنی وجود داشته باشد و در نتیجه عدد ۲۹ هزار تومان برای هر نفر پیش بینی و محاسبه گردید .

باید گفت اصلاح جمعیت تحت پوشش و اصلاح نحوه بهره‌مندی از خدمات سلامت و بازگشت به مصوبه هیات وزیران برای این صندوق بیمه‌ای اجتناب‌ناپذیر است. حتی در مصوبه تعرفه خدمات درمانی هیئت دولت در سال ۱۳۹۶ نیز یکی از مهمترین مصوبات، اجرای آزمون وسیع برای بیمه شدگان این سازمان بود که با کمال تعجب باز هم به فراموشی سپرده شده است.

جالب است بدانید که یارانه برخی بیمه‌شدگان به جهت توانایی مالی قطع شده، اما هنوز از بیمه رایگان سلامت استفاده می‌کنند و این نشاندهنده ضعف اجرا توسط وزارت رفاه است.

همچنین هجوم عموم مردم برای دریافت خدمات سرپایی به بیمارستان های کشور و افزایش فشار ارائه خدمات در مراکز درمانی دولتی و دانشگاهی است که در نهایت به کاهش و مغفول ماندن کیفیت ارائه خدمات در بخش بستری و اورژانسی منجر خواهد شد.

دولت اگر نتواند به راه حلی شایسته در خصوص این طرح برسد به مشکلات مشابهی همچون مسکن مهر و پرداخت یارانه ها دچار خواهد گردید. اما این بار نمیتواند مشکلات را بر عهده دولت دیگری بیاندازد چون که از آغاز خود مجری این طرح بوده است.