بهداشت و درمان و مشکل خصوصی‌سازی در افغانستان

رشد نظام بهداشت در افغانستان وابسته به تقویت بخش عمومی صحت و مهار بخش خصوصی بهداشت و درمان است.

آگاهی در مورد نظام صحت در افغانستان محدود به خبرهای خوشایندی است که هر از گاهی از رسانه های ملی و بین المللی به نشر می‌رسد؛ مانند سقف بلند پوشش خدمات بهداشتی، کاهش چند برابر مرگ و میر مادران و یا مسائل مربوط به قراردادهای بهداشتی. آگاهی عامه در مورد چند و چون نظام صحت و اهمیت آن برای دولت‌سازی در افغانستان از قلم افتاده است.

اصولا نظام بهداشت شش پایه بنیادی دارد: عرضه خدمات، رهبری و حکومتداری، منابع بشری، مدیریت مالی، دارو و تجهیزات پزشکی و مدیریت سیستم معلوماتی و تحقیق. هر یک از این پایه ها اهمیتی اساسی دارد و تنها در صورتی می‌تواند درست عمل کند که با هم در ارتباط باشند. اما در این میان عرضه خدمات جایگاه حیاتی‌تری دارد.

سوال اساسی در مورد افغانستان این است که چه بخشی می‌تواند خدمات صحی را بهتر عرضه کند؟ بخش بهداشت دولتی یا سکتور خصوصی؟ در ارزیابی خدمات صحی باید به ساحه پوشش خدمات که شامل توزیع خدمات بهداشتی در روستاها و شهرها و موضوع تامین عدالت در عرضه خدمات است، و کیفیت خدمات که شامل محتوی خدمات، نحوه عرضه خدمات و تاثیرات خدمات بر سلامتی است، توجه کرد.

حق نشر عکس Reuters
Image caption در افغانستان، کیفیت خدمات اساسی صحت قربانی نرخ پایین آن شد. هم قیمت پایین آمد و هم کیفیت

بخش عمومی

بخش عمومی صحت گاهی به اشتباه سکتور دولتی نیز گفته می‌شود، ولی در واقع بخش غیردولتی حوزه عمده آن را تشکیل میدهد.

در سال ۲۰۰۲ کمتر از ۱۰٪ افغانها به خدمات اساسی بهداشتی دسترسی داشتند. این خدمات را موسسه های غیردولتی به صورت پراکنده، نامنظم و نامتوازن با حمایت سازمان های بین المللی عرضه می کردند. بنابر این، در سال ۲۰۰۳ وقتی دولت انتقالی افغانستان به کمک جامعه جهانی برای بازسازی نظام صحت درافغانستان تلاش کرد، موسسه های غیر دولتی محلی و بین المللی تنها ساختارهای موجود برای عرضه خدمات اساسی صحت در روستاهای افغانستان بودند.

از دید مدیریت، نبود ساختارهای دولتی و عامه در عمق جامعه روستایی، نوپا بودن وزارت و ریاست های صحت عامه افغانستان، آشنایی سازمان های کمک دهنده و کادرهای که تازه در ساختار صحت عامه افغانستان شامل شده بودند با موسسات غیر دولتی، دست به دست هم داده نظامی را ایجاد کردند که در آن همه ساختارهای موجود باری از پایه های صحت را برداشتند.

در نظامی که ایجاد شد، وزارت صحت نقشی سیاستگذاری، نظارتی و مدیریتی را گرفت، بدون اینکه ظرفیت سیاستگذاری، نظارت و مدیریت در آن وجود داشته باشد.

کمک کننده های بین المللی که عمدتا بانک جهانی، اتحادیه اروپا و دفتر توسعه بین المللی ایالات متحده بودند، نقش تمویل کننده و مدیریت مالی نظام را برعهده گرفتند.

موسسه های غیر دولتی محلی و بین المللی نقش عرضه کننده خدمات صحی را در نبود ساختارهای دولتی و عامه به دوش گرفتند.

ولی عرضه خدمات صحی، به عنوان نمونه، در سه ولایت پروان، کاپیسا و پنچشیر به ریاست های صحت عامه دولتی سپرده شد تا ظرفیت عرضه خدمات از طریق ارگان های دولتی تقویت شود.

از دید سیاست کلان، نظام صحت، مانند دیگر سکتورهای افغانستان، شامل بازار آزاد شد. بسته ای از خدمات اساسی صحی ساخته شد که نقش کالا را گرفت. دولت افغانستان و جامعه جهانی نقش خریدار و موسسه های غیر دولتی نقش عرضه کننده (فروشنده) را گرفتند.

برعلاوه دلایل مدیریتی، دلیل دیگر بازاری شدن خدمات اساسی صحت این بود که گفته میشد رقابت میان عرضه کننده ها باعث بلند رفتن کیفیت و پایین آمدن قیمت خدمات صحت خواهد شد.

در نتیجه، نرخ پایین آمد و پوشش خدمات اساسی صحت در افغانستان از ۱۰٪ به ۶۰٪ افزایش یافت. خدمات اساسی که بانک جهانی حداقل نرخ آنرا ۱۲ دلار امریکایی برای هر فرد ارزیابی کرده بود، در افغانستان از ۲.۵ دلار شروع شد و امروز تا به ۵ دلار عرضه میگردد. هرچند کمیسیون صحت و اقتصاد کلان سازمان جهانی صحت این نرخ را ۳۴ دلار در نظر گرفته اند.

در نتیجه در افغانستان، کیفیت خدمات اساسی صحت قربانی نرخ پایین آن شد. هم قیمت پایین آمد و هم کیفیت. کمبود کارمندان صحی در روستاها عمدتا به دلیل توزیع نابرابر آنان در دهات و شهرها و عدم تناسب جنسیتی، کمبود دارو، تجهیزات فنی و فساد مالی در رده‌های بالا از نشانه های پایین بودن کیفیت خدمات صحت است.

بی‌اعتمادی به شبکه بهداشت و درمان در افغانستان

میراث بهداشت و درمان کرزی؛ خدمات وسیع اما بی‌کیفیت

بیماری سل در افغانستان 'سالانه ده هزار نفر را می‌کشد'

سرمایه گذاران بخش صحت افغانستان خواهان قرضه‌های درازمدت و کم مفاد شدند

حق نشر عکس .
Image caption هزینه سرسام آور خدمات شفاخانه های خصوصی سبب مصارف فلج کننده برای مردم عام می شود. در افغانستان یکی از مصارفی که خانواده های نزدیک به خط فقر را به فقر میکشاند، مصارف گزاف خدمات صحی است.

بخش خصوصی و بیمارستان‌های سمارق‌وار

خدمات تخصصی و شفاخانه ای نیز عمدتا شامل بازار آزاد شد. به غیر از انگشت شمار شفاخانه های ولایتی، حوزوی و تخصصی، دهها شفاخانه خصوصی در شهرهای افغانستان ساخته شد که هدف اساسی آنها به جیب زدن سود مالی برای مالکان شان است تا بهبود صحت مردم.

خصوصی سازی خدمات بیمارستانی باعث شده است که سرمایه گذاری در بخش ایجاد شفاخانه ها افزایش قابل ملاحظه ای پیدا کند چنانکه شفاخانه ها و مراکز درمانی شخصی رشد سمارق واری در شهرهای افغانستان داشته است.

اما خصوصی سازی شفاخانه و کلنیک های خصوصی از چند جانب به خدمات عمومی صحت صدمه وارد کرده است.

از یک طرف، پزشکان و متخصصان که در دانشگاه های دولتی و عامه آموزش دیده اند، برای بدست آوردن پول شامل شفاخانه های خصوصی شده اند. چون اکثر پزشکان به جز چند ساعت اول صبح که در شفاخانه های دولتی کار میکنند، بیشتر اوقات کاری خود را در کلنیک های شخصی و شفاخانه های خصوصی می گذرانند. سرمایه گذاری کلان ملی که بر این گروه از منابع بشری صحت صورت میگیرد به عوض عرضه خدمات به مردم نیازمند، در خدمت قشر کوچکی از سرمایه دارها در شهر های بزرگ قرار میگیرند.

بیشترین عملیات پیچیده صدری و مغزی در شفاخانه های دولتی کدری انجام شده است که نشاندهنده کیفیت تخصصی بالای این شفاخانه های محدود می باشد. شفاخانه های خصوصی به جز ظاهر شیک و مدرن، و شکایات فراوان مردم از قیمت بالا، دستآورد چشمگیری در زمینه فن‌آوری پزشکی تا هنوز نشان نداده اند.

از طرف دیگر، هزینه سرسام آور خدمات شفاخانه های خصوصی سبب مصارف فلج کننده برای مردم عام می شود. در افغانستان یکی از مصارفی که خانواده های نزدیک به خط فقر را به فقر میکشاند، مصارف گزاف خدمات صحی است.

براساس مطالعات محاسبات ملی بهداشت که از سوی وزارت صحت عامه افغانستان در سال ۲۰۱۳ انجام شد، کمی بیش از یک میلیارد دلار یعنی ۷۳٪ کل مصارف صحت کشور، مستقیم از جیب مردم افغانستان پرداخت شده است. در حالی که در همین سال تمام کمک های بین المللی برای صحت به کمی بیشتر از ۲۰۰ میلیون دلار می رسید که حدود ۲۰٪ کل مصارف صحت است. مردم افغانستان حدود ۶۸۰ میلیون دلار که بیش از ۳ برابر کل کمک های بین المللی می‌شود، به عرضه کننده های خدمات صحی خصوصی پرداخته اند.

حق نشر عکس .
Image caption خصوصی سازی خدمات صحی افغانستان هم از نگاه کیفیت، هم از نگاه قیمت و هم از نگاه عدالت توزیعی به ضرر مردم عام افغانستان تمام شده است.

جستجوی راه حل

رقابتی که بین سکتورهای عمومی و خصوصی ایجاد شده است، به نفع خصوصی سازی خدمات صحت و در نتیجه، در جهت افزایش سود سرمایه گذاران خصوصی تمام شده است.

هرچند از یک سو گسترش خدمات اساسی صحی به مشروعیت دولت در روستاها کمک کرده، از سوی دیگر کیفیت پایین خدمات اساسی و توزیع ناعادلانه خدمات تخصصی و شفاخانه ای در کل افغانستان اعتماد به خدمات دولتی را صدمه زده است.

در ازای هر دلاری که به مردم افغانستان در بخش خدمات عامه صحی داده می شود، افغانها سه دلار امریکایی به عرضه کننده های خصوصی و دو دلار به عرضه کننده های دولتی در سال ۲۰۱۲ پرداخته اند.

نیمی از داروهای وارداتی افغانستان 'غیرقانونی' است

'دو بار دست به خودکشی زدم، هردوبار جان سالم بدر بردم'

شیوع مالاریا در افغانستان ۹۰ درصد کاهش یافته است

از طرف دیگر، بخش عمومی خدمات بهداشت به صورت چشمگیری در روستاهای افغانستان افزایش یافته و این به تقویت پایه های دولت کمک کرده است. اما خدمات خصوصی فقط در شهرها متمرکز بوده و قشر محدودی از شهریان را پوشش داده است. مردم نیازمند و روستایی که اکثریت شهروندان افغان را تشکیل می دهند به خدمات تخصصی صحت، دسترسی ندارند چه به دلیل نبود آن و چه به دلیل نرخ بالای آن.

عرضه خدمات تخصصی و شفاخانه ای از جهت نبود "عدالت توزیعی" به صورت یک جانبه برای شهرنشینان و طبقه ثروتمند باعث شده است که بخشی بزرگ از کسانی که در دهات زندگی می کنند اعتمادشان را به دولت از دست بدهند.

بنابر این خصوصی سازی خدمات صحی افغانستان هم از نگاه کیفیت، هم از نگاه قیمت و هم از نگاه عدالت توزیعی به ضرر مردم عام افغانستان تمام شده است.

برای بهبود صحت افغانستان چند گام کارا باید برداشته شود؛ از مهمترین آن، تقویت سکتور عمومی صحی می‌باشد. تقویت سکتور عمومی خدمات را به عموم مردم افغانستان بهتر می کند. مهمتر از آن، مدیریت بهتر محاسبات صحی ملی می تواند به رشد سکتور عامه بیانجامد چنانکه هزینه گزاف که از جیب مردم در بخش صحت مصرف می شود، می تواند به آن کمک کند.

علاوه بر این، مهار، کنترل و نظارت شدید از سکتور خصوصی صحت می تواند سبب رشد کیفیت و کاهش قیمت شود. کنترل قیمت خدمات در شفاخانه های خصوصی یکی از مهمترین راه های جلوگیری از مصارف سنگین است.

در کنار آن، مقید کردن پزشکان و متخصصانی که از بودجه ملی آموزش دیده اند در سکتور خدمات عامه میتواند از تضعیف بیشتر سکتور عامه بکاهد. رشد سکتور عامه نه تنها به عموم مردم کمک خواهد کرد بلکه اعتماد به دولت را نیز افزایش خواهد داد و پایه ها دولت در سراسر افغانستان را تقویت خواهد کرد.

موضوعات مرتبط