عبور از پزشک محوری، درس از خطای پزشکی

پزشکی در قرن هجدهم و نوزدهم میلادی نیازمند مداخله مستقیم بیمار در مراحل تشخیص و درمان بیماری بود. پزشک به بالین مریض می رفت، و درمان نه تنها در منزل و قلمرو بیمار انجام می شد که به شدت به همکاری بیمار در بیان دقیق علایم درد و بیماری وابسته بود. این امر، بیمار و پزشک را در شرایط تقریبا برابری قرار می داد.

در اوایل قرن بیستم، بیمارستانها ساخته شدند. اما این بیمارستان ها تنها محلی برای مراقبت از بیمار بودند و نه درمان. اگر تخت بیمارستان تفاوتی ایجاد می کرد تنها در ارایه پناهگاهی با غذای گرم و توجه پرستاران وراهبه های مهربان به بیمار بود. زنده ماندن و نماندن بیمار به طبیعت بیماری وابسته بود و نه پزشک و پزشکی. در آن زمان، میان جادو و جمبل، دعا و دست به دامن خدا شدن و معجون عمه و خاله و آش مامان پز، و پزشکی در کمک به درمان بیماری، تفاوت چندانی وجود نداشت.

حق نشر عکس Getty
Image caption پس از جنگ جهانی دوم تعادل نسبی موجود در رابطه بین بیمار و پزشک تغییر کرد و پیشرفت چشم گیر و روزافزون تکنولوژی فاصله بین بیمار و پزشک را دو چندان کرد. کم کم دیگر نیازی به مشورت با بیمار برای تشخیص یا درمان بیماری نبود.

بعد از جنگ جهانی دوم اما این روند به شکل محسوسی تغییر کرد. با کشف پنسیلین و دیگر آنتیبوتیک ها، بیماریهای عفونی به طور گسترده ای کنترل شد. کشف جدید پشت کشف جدید: از داروی کنترل فشار خون گرفته تا پیوند کلیه، از درمان شکستگی های پیچیده تا برداشتن غده های سرطانی، از ترمیم دریچه های قلب تا ترمیم فتق. همزمان تکنولوژی هم به یاری پزشکان آمد: ازاختراع گوشی پزشکی، تا دماسنج و سرنگ گرفته تا اختراعات دستگاههای پیچیده تر. به زودی صدور مجوز پزشکی ضروری شد،مدارس پزشکی قانون مند شدند و پروتکل های متعددی برای تعلیم پزشکان جدید و اداره دانشکده های پزشکی تصویب شد. به علاوه، دانشکده ها، محدودیت هایی برای پذیرش دانشجویان رشته پزشکی تصویب کردند. به این ترتیب کم کم درآمد پزشکان افزایش یافت و این همه، پزشکان را به خدایان روی زمین و بیمارستانها را به شفاخانه تبدیل کرد.

از این رو تعادل نسبی موجود در رابطه بین بیمار و پزشک تغییر کرد و پیشرفت چشم گیر و روزافزون تکنولوژی فاصله بین بیمار و پزشک را دو چندان کرد. کم کم دیگر نیازی به مشورت با بیمار برای تشخیص یا درمان بیماری نبود. یک آزمایش خون یا عکس ساده به راحتی اطلاعات بیشتری در اختیار پزشک قرار می دهد تا نشستن بر بالین بیمار و پرس و جو و گرفتن شرح حال. راههای درمان بیماری ها نیز به قدری پیچیده شد که نه تنها پزشکان علاقه ای به توضیح روند درمان نداشتند که گاهی خود بیمار و همراهان او هم علاقه ای به شنیدن این جزییات . پزشک خدا بود و خدا قطعا خطا نمی کرد. در این سالها اتفاقات عجیبی افتاد از استقاده از راههای درمانی تا داروهای بیهوشی بدون انجام آزمایشات لازم برای مطمین شدن از امن بودن این نوع آوری ها تا انجام تحقیقات علمی بر روی انسان بدون در نظر گرفتن سلامت روح و روان انسان ها. اما کم کم سیستم هایی برای تضمین سلامت داروها، روش های درمانی و تحقیقات علمی پدید آمد و برای مقابله با خطاهای پزشکی چاره ای اندیشیده شد. مقابله با خطای پزشکی بیشتر جنبه تنبیهی داشت و کم کم تاوان یک خطای پزشکی برای یک پزشک به قدری سنگین شد که پزشکان یاد گرفتند تا به خطای خود اعتراف نکنند و حرفی نه تنها از خطای پزشکی که از هر چیزی که ممکن است به شکایت بیمار منجر شود پرهیز کنند. این به نوبه خود، فاصله بین پزشک و بیمار را بیشتر کرد.

این روند تاریخی، شرایطی برقرار کرد که پزشک برحق تر از بیمار بر بدن و روح و روان بیمارش شد. مثلا همه ما حداقل یکبار با پزشکی برخورد داشته ایم که هیچ گونه توضیح و دلیلی برای انتخاب یا تغییر شیوه درمان به ما نداده است، که حتی دو تا سوال هم از ما نپرسیده است، که حتی سرش را بالا نیاورده که به ما نگاه کند، که حتی با وجود اصرار ما به احساس درد و خستگی، با خنده یا با عصبانیت ما را به بیرون از مطبش راهنمایی کرده است.

این پدیده، پزشک محوری نام دارد.اما نه پزشک محوری مختص ایران است و نه مرگ بیمار ناشی از خطای پزشکی (در سال هزارو نهصد و نود و نه میلادی دو تحقیق در آمریکا منتشر شد که یکی مرگ ناشی از خطاهای پزشکی را نود و هشت هزار نفر در سال اعلام کرد و دیگری صدو بیست هزار نفر. در سال دوهزرا و سیزده، مرگهای ناشی از خطای پزشکی در آمریکا را بیشتر از چهرصدهزارنفر در سال گزارش شد) هر چندکه تفاوت هایی اساسی بین نگاه جهانی و نگاه ایرانی به این دو پدیده وجود دارد: یک. از دیدگاه جهانی، ریشه پزشک محوری، پزشکان نیستند که سیستم آموزشی و درمانی است. <span >دو. ازدیدگاه جهانی راه برخورد به خطای پزشکی، فقط تنبیه پزشکان نیست.

حق نشر عکس
Image caption نقطه مقابل پزشک محوری، بیمار محوریست: تلاشی برای بازگزداندن تعادل به رابطه بیمار و پزشک. کشورهای پیشرو جریان بیمار محوری با متوصل شدن به شیوه آزمون و خطا، دست به خلاقیت های جالبی برای گذار از پزشک محوری زده اند

<span >

یک. پزشک محوری:

نقطه مقابل پزشک محوری، بیمار محوریست: تلاشی برای بازگزداندن تعادل به رابطه بیمار و پزشک. کشورهای پیشرو جریان بیمار محوری با متوصل شدن به شیوه آزمون و خطا، دست به خلاقیت های جالبی برای گذار از پزشک محوری زده اند. شوراهایی متشکل از بیماران و خانواده هایشان در بیمارستان ها تشکیل شده که به پشتوانه مدیران ارشد منجر به تغییرات اساسی در سیستم درمانی در این کشورها شده است. برداشتن ساعت ملاقات در بیمارستانها، اضافه کردن صندلی برای همراه بیمار در اتاق تریاژ، کاهش پول پارکینگ بیمارستان ها، حضور پررنگ بیماران در مصاحبه استخدامی کادر پزشکی و مدیران ارشد بیمارستان ها، حضور همراه بیمار در راند پزشکی و گزارش شرح حال و پیشرفت بیمار توسط همراه به تیم پزشکی، طراحیو ساخت ساختمان های جدید با اولویت قراردادن نیاز بیماران، طراحی تحقیقات گسترده پزشکی و درمانی با حضور بیماران به عنوان اعضای گروه تحقیق و غیره تنها بخشی از این تغییرات هستند. حتی در بیمارستانهای کودکان، شواریی متشکل از این بیماران کوچک تشکیل شده تا کودکان در تعیین منوی غذا، طراحی داخلی اتاق بیمار، انتخاب اسباب بازی های اتاق بازی و غیره دخالت مستقیم داشته باشند.

بیماران و خانواده های آنها( یا به عبارتی همان مردم) پرچم داران این جریان هستند با شعار-بدون من هرگز:<span >Nothing about me, without me

مردم داوطلبانه به این جریان پیوستند و آهسته و پیوسته و بدون درگیری و طرح دعوا و داد و بیداد، سیاستمداران، مدیران ارشد بیمارستانها و سایر مراکز بهداشت و درمان، پزشکان، پرستاران،محققان و... را همراه خود کردند. واحدهای درسی متناسب با این نیاز جدید طراحی شد و دانشجویان پزشکی و پرستاری واحدهایی در این زمینه می گذرانند.همه دست به دست هم دادند برای حل یک مشکل. تلاشی برای درمان سیستم آموزشی و پزشکی و درمانی، و نه پزشکان.

حق نشر عکس GETTY
Image caption تنبیه خطای پزشکی با جریمه های سنگین و از دست دادن اجازه کار اگر فاصله بیمار و پزشک را بیشتر نکرده باشد، کمتر هم نکرده است زیرا که به دلیل ترس از این تنبیه ها، بسیاری از خطاهای پزشکی گزارش نمی شود و پزشکان حتی در مورد جزییات آنچه مثلا در اتاق عمل گذشته با بیماران و همراه آنها صحبت نمی کنند
دو. خطای پزشکی:

دیدگاه جهانی همچنین بر این امر واقف شده است که تنبیه خطای پزشکی با جریمه های سنگین و از دست دادن اجازه کار اگر فاصله بیمار و پزشک را بیشتر نکرده باشد، کمتر هم نکرده است زیرا که به دلیل ترس از این تنبیه ها، بسیاری از خطاهای پزشکی گزارش نمی شود و پزشکان حتی در مورد جزییات آنچه مثلا در اتاق عمل گذشته با بیماران و همراه آنها صحبت نمی کنند و به بیان ما همه تلاش خود را کردیم بسنده می کنند. از این رو محققان به مطالعه خطا، شکست و ترس از شکست پرداخته اند و مطالعات نشان داد که اعتراف صادقانه پزشکان به خطا و عذرخواهی میزان شکایت های بیماران را به طور چشم گیری کاهش می دهد. سیستم پزشکی تلاش دارد از صنعت هواپیمایی راه مقابله با خطا را بیاموزد: درس گرفتن از خطا برای پیشرفت یا همان شیوه جعبه سیاه.

در ایران اما، نه مقابله با پزشک محوری متاثر از این حرکت جهانی است و نه، به دلیل نداشتن سیستم پیگیری مناسب شکایت بیمار از پزشک و پیگیری خطای پزشک، مقابله برای خطای پزشکی می تواند دنباله رو این رویه نوین باشد. در ایران به نظر می رسد مرز مشخصی بین پزشک محوری و خطای پزشکی دیده نمی شود. مرگ بیمار به دلایلی خارج از دست کادر پزشکی، با مرگ بیمار به دلایل خطای پزشکی، و با ندادن اطلاعات کافی به بیمار و همراهش ( نوعی از پزشک محوری) یکی فرض می شود و برای برخورد با هر سه یک راه حل در نظر گرفته می شود: پزشک مقصر اصلی است.

شاید برای گرفتن نتیجه بهتر، برای تغییر، آن هم تغییری به خاطر مرگ انسانی،به تابعیت از رویه جهانی، باید به جای پزشک، سیستم را مسئول بدانیم، نه فرد و نه قشر را. شاید به جای داد و بی داد باید گفتگو کنیم. باید وزارتخانه را به جای تشویق به پیگیری یک کادر پزشکی به تغییر در سیستم شکایات از پزشکان و تشکیل اولین شورای بیماران در ایران تشویق کنیم.