پزشک خانواده؛ طرحی ناکام در ايران؟

در بيش از ۶۰ کشور دنيا، نظام ملی سلامت در چارچوب طرح پزشک خانواده ساماندهی شده است و شبکه ای از پزشکان عمومی، متخصص و فوق تخصص، خدمات پزشکی لازم را به بیماران ارائه می کنند.

طرح پزشک خانواده در ایران هم از چندین سال پیش مورد توجه قرار داشت، ولی در عمل، تا سال 1384 که نخستین سال اجرای برنامه توسعه پنجساله چهارم بود، موقعیتی برای اجرای آن فراهم نشد.

پزشک خانواده در بیشتر کشورهای توسعه یافته، نخستین فردی است که از مشکلات مربوط به سلامت افراد مطلع می شود.

این مشکلات تمام ابعاد مربوط به سلامت جسمی و روانی هر کس را شامل می شود و ثبت تاریخچه ای از آنها در پرونده شخصی بیماران، به سازماندهی خدمات رسانی بخش بهداشت و درمان کمک می کند. برنامه ریزان ایران هم با در نظر گرفتن این تجربه، به فکر اجرای طرح پزشک خانواده با هدف سامان دادن به سازکار ارائه خدمات بهداشتی افتاده اند.

دکتر کاوس باسمنجی، کارشناس سیاستگذاری بهداشتی و درمانی، می گوید: "موضوع پزشک خانواده، در قانون بیمه خدمات درمانی همگانی در سال 1373 و حدود 14 سال پیش به تصویب رسید و در ماده 12 آن مشخص شد که باید خدمات بیمه درمانی و بهداشتی چگونه به روستاییان ارائه شود. همچنین میزان سرانه ای که دولت باید از طریق بیمه خدمات درمانی تامین کند، معلوم و گفته شد که در آغاز کار باید معادل حدود 40 درصد سرانه شهرنشیان باشد."

او می افزاید: "در زمان تصویب این قانون، مشخص شد که مبالغ مورد نیاز، باید از کدام منابع تامین و اجرای طرح چگونه آغاز شود. ولی تا پایان سال 1383 که بودجه سال 1384 در حال تصویب در مجلس بود، این بیمه برقرار نشد و نبود بودجه و اعتبار مشخص برای بیمه روستاییان اصلی ترین مانع آن بود، در نهایت، در زمستان 1383 مجلس شورای اسلامی با تغییر ردیف های اعتباری، حدود 300 میلیارد تومان به اجرای بیمه روستاییان طبق ماده 12 قانون برنامه خدمات درمانی همگانی و اجرای طرح پزشک خانواده اختصاص داد که از اجزای بسیار مهم و کلیدی برنامه بیمه روستاییان بود و از ابتدای سال 1384 به تدریج با تامین اعتبار، جذب پزشکان خانواده از طریق دانشگاه های علوم پزشکی زیرنظر وزارت بهداشت شروع شد و حدود 3 سال از آغاز این طرح می گذرد."

دسترسی بیشتر به خدمات درمانی، عادلانه شدن توزیع خدمات سلامت در کشور، کاهش و حذف هزینه های غیرضروری و ارتقای سطح سلامت مردم از مزایای اجرای طرح پزشک خانواده در ایران عنوان می شود.

دکتر علی عربعلی، پزشک در ایران که در این طرح مشارکت کرده است، می گوید: "این طرح به عنوان طرحی برای سازماندهی نظام ارجاع از پایین به بالا در ایران طراحی و اجرا شده است و هدف اولیه این بود که در نقاط دورافتاده ای که دسترسی کم یا سختی به منابع بهداشتی و پزشکی دارند، پزشک مقیم حضور داشته باشد. البته این طرح تنها پزشکان را شامل نمی شود، بلکه ماماها و سیستم ارائه دارو به بیماران هم در چارچوب آن تامین می شود."

او می افزاید: "در این طرح، بیمار باید به یک پزشک خانواده که در مرکز بهداشتی درمانی در روستا مستقر است مراجعه کند و بعد از ویزیت، در صورتی که مشکل به صورت سرپایی برطرف شود، با داروهای موجود، درمان انجام می شود، ولی در صورتی که صلاح بدانند یا نیاز به کار تشخیصی و درمانی بیشتری باشد، بیمار را به مراکز سطح بالاتر ارجاع می دهند یعنی به مراکز بهداشتی درمانی شهرها یا بیمارستان ها و مطب پزشکان متخصص و فوق تخصص."

دکتر ایرج خسرونیا، رییس انجمن پزشکان متخصص داخلی معتقد است: "پزشکانی که در شهرستان های اطراف مناطقی هستند که پزشک روستا وجود دارد، گله دارند که مریض هایشان کمتر شده است. هرچند در صوتی که بتوان طرح را به طور کامل اجرا کرد، تمام پزشکان عمومی مشغول به کار خواهند شد که در این صورت، هم پزشک بیکار کم خواهیم داشت و هم پزشکان دیگر از این طرح شکایت نخواهند کرد."

به گفته دکتر کاوس باسمنجی، تا کنون حدود 5 هزار و 500 تا 6 هزار پزشک خانواده، برای انجام خدمت و ارائه خدمت به جمعیت حدود 26 میلیون نفری روستایی ایران قرارداد بسته اند، یعنی تقریبا هر 4 هزار نفر روستایی، به یک پزشک عمومی دسترسی دارند؛ در حالی که جمعیت شهرنشین 45 میلیون نفری ایران از خدمات حدود 65 هزار پزشک عمومی بهره می برند، یعنی هر هزار نفر حدود 4/1 پزشک عمومی در اختیار دارند.

وی نتیجه گیری می کند: " با آنکه توزیع پزشک در تمام مناطق شهرنشین یکنواخت نیست، دسترسی جمعیت شهرنشین در ایران به خدمات بهداشتی و درمانی، بسیار بیشتر از جمعیت روستایی است."

به نظر می رسد نبود پزشک عمومی کافی برای ارائه خدمات بهداشتی به روستاییان، می تواند استقبال روستاییان از طرح پزشک خانواده را بیشتر کند، ولی در عمل، چنین اتفاقی نیفتاده است.

دکتر علی عربعلی می گوید: " به دلیل برخی مشکلات فرهنگی و احتمالا نبود نیازسنجی صحیح، مشکلاتی بر سر راه این طرح پیش آمده است و خیلی از پزشکان عمومی از اجرای این طرح راضی نیستند. بیشتر این نارضایتی ها هم به مردم و فرهنگی مربوط می شود که برای مراجعه به پزشک جا افتاده است."

او می افزاید: "انتظاراتی که از یک پزشک در یک مرکز درمانی دارند خیلی زیاد است یا بیماران در تمام سال هایی که سیستم بهداشتی و پزشکی نوین در ایران فعال شده است، به حدی به پزشک متخصص یا فوق تخصص و بیمارستان های بزرگ مراجعه کرده اند که با خدمات سطح اول راضی نمی شوند و به هیچ وجه صلاح نمی دانند که پزشک عمومی در مرکز بهداشتی ویزیتشان کند، حتی اگر مجبور شوند فاصله دور یا هزینه های زیادی را برای مراجعه به پزشک متخصص متحمل شوند.

مشکل دیگر در مسایل مالی، نمود یافته است؛ بر اساس اعلام حسن امامی رضوی، معاون سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، 20 درصد از پزشکان خانواده حقوق خود را دریافت نکرده اند که پس از کارشناسی سازمان های بیمه گر به مطالبات خود خواهند رسید.

دکتر عربعلی در باره سازوکار پرداخت مطالبات می گوید: " پرداخت ها به پزشکان خانواده از ابتدای کار تاکنون، منظم بوده است و مشکل خاصی با پرداخت ها نداشته اند. البته این روند، قواعد و قوانین خاص خود را دارد؛ یعنی درصدی از قراردادی که با آنها نهایی می شود، در انتهای هر ماه پرداخت می شود و درصد زیادی -حدود یک سوم مبلغ- نزد شبکه باقی می ماند و هر 4 ماه یکبار، پس از ارزیابی کار پزشک، این مبلغ پرداخت می شود."

او یادآور می شود: " سیستم ارزیابی هم برای پزشکان خانواده مشکل ساز شده است، چون بیشتر کسانی این کار را انجام می دهند که شاید اطلاعات پزشکی چندانی نداشته باشند. مثلا یک کارشناس بهداشت محیط یا تغذیه، ارزیابی را به عهده می گیرد و گاه برخوردهای نامناسبی انجام می شود که البته عمومی نیست."

بر اساس برنامه توسعه پنجساله چهارم، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و وزارت رفاه مکلف هستند تا پایان زمان اجرای این برنامه، طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع را در کشور اجرا کنند.

با این حال به گفته حسن امین لو، معاون پارلمانی وزیر بهداشت، منطبق نبودن دیدگاه های این دو وزارتخانه سبب شده است پس از گذشت سه سال از اجرای طرح پزشک خانواده، هنوز مردم شیرینی آن را نچشند.

دکتر کاوس باسمنجی، کارشناس سیاستگذاری بهداشتی و درمانی می گوید: " برنامه ریزی ها به گونه ای انجام شد که مسولیت مدیریت بیمه های درمانی کشور ایران از وزارت بهداشت سلب شد و در اختیار وزارت رفاه و تامین اجتماعی قرار گرفت و از سال 85 که باید پزشک خانواده به طور جدی عملیاتی می شد، قسمت اجرایی و عملیاتی که شبکه های بهداشتی و درمانی پایه ای را در مناطق روستایی کشور شامل می شود، در اختیار وزارت بهداشت و دانشگاه های علوم پزشکی قرار گرفت و بودجه و منابع اعتباری در اختیار وزارت رفاه و سازمان بیمه خدمات درمانی همگانی قرار گرفت."

وی می گويد:" این تعارض بین محل اجرا و خریدار خدمت و ارائه کننده خدمت در سطح پایه باعث بروز برخی اختلاف سلیقه ها و مشکلات شد که از سال 85 تا کنون ادامه یافته است و تاثیر آن را روی اجزای مختلف کارکرد پزشک خانواده از جمله زمان عقد قرارداد پزشکان مشاهده می شود."

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تلاش می کند با در نظر گرفتن تسهیلات لازم پزشکان عمومی را به مشارکت در این طرح ترغیب کند از جمله وزیر بهداشت و درمان اعلام کرده است که در صورت 3 سال سابقه فعالیت رضایت بخش پزشکان خانواده، آنها می توانند بدون آزمون، وارد دوره پودمانی دستیاری و همچنین پزشک متخصص شوند. ولی به نظر می رسد هنوز راهی طولانی تا کامل شدن این طرح و حضور پزشکان خانواده در تمام مراکز درمانی ایران وجود دارد.