รพ.เอกชน โวย "ขาดทุน" จากนโยบายรัฐ "รักษาฉุกเฉิน"

พยาบาล รพ.ธนบุรีดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน Image copyright WASAWAT LUKHARANG/BBCTHAI
คำบรรยายภาพ รพ.ธนบุรีเป็น รพ.เอกชนที่รับผู้ป่วยฉุกเฉินมากที่สุดในปี 2559

โรงพยาบาลเอกชนโวย "ขาดทุน" จานโยบาย "เจ็บป่วยฉุกเฉิน" ของรัฐบาล ขณะที่ สปสช. ระบุว่าเป็นการสร้างมาตรฐานของราคา รพ.เอกชน และลดความเหลื่อมล้ำ

แม้เป็นโรงพยาบาล (รพ.) ขนาดกลาง แต่ รพ.ธนบุรีได้รับอานิสงส์จากทำเลที่ตั้งในฝั่งธนบุรีที่อยู่ใกล้ รพ.ศิริราช ซึ่งมักอัดแน่นไปด้วยผู้คนจากทุกสารทิศ จนกลายเป็นเอกชนที่รับคนไข้ฉุกเฉินมากที่สุดในประเทศ ด้วยห้องไอซียู 60 ห้อง

แต่ "โอกาส" ในการเข้าถึงผู้ป่วย เริ่มกลายเป็น "วิกฤต" เมื่อ 5 ปีที่แล้ว หลังรัฐบาล น.ส.ยิ่งลักษณ์ ชินวัตร ออกนโยบาย "เจ็บป่วยฉุกเฉิน" โดยให้ประชาชนที่เจ็บป่วยฉุกเฉินสามารถเข้ารับการรักษาได้ทุก รพ. ที่ใกล้ที่สุด โดยไม่ต้องสอบถามสิทธิและไม่ต้องสำรองจ่ายเงินก่อน ทำให้ รพ.เอกชนที่ค่าใช้จ่ายสูงกว่า รพ.รัฐ ต่างบ่นเป็นเสียงเดียวกันว่า "ขาดทุน"

"เดี๋ยวนี้ใครมีเคสฉุกเฉินยิ่งเยอะ ยิ่งเจ๊ง ยิ่งขาดทุน" นพ.บุญ วนาสิน ประธานกรรมการบริษัท ธนบุรี เฮลท์แคร์ กรุ๊ป จำกัด (มหาชน) เจ้าของเครือ รพ. ธนบุรี กล่าวกับบีบีซีไทย

"มันจะทำให้ทุก รพ.อยู่ไม่ได้หมด โดยเฉพาะ รพ.ขนาดเล็กที่มีเงินหมุนเวียนน้อย ถ้าขาดทุนเดือนละล้าน เขาก็ไม่ไหวแล้ว ของเราขาดทุนเดือนละ 3 ล้านบาท เรายัง absorb (รับ) ได้"

Image copyright NANCHANOK WONGSAMUTH/BBCTHAI
คำบรรยายภาพ รพ.ธนบุรีอ้างว่าขาดทุนเดือนละ 3 ล้านบาทจากนโยบายเจ็บป่วยฉุกเฉิน

นพ.บุญ กล่าวว่า ตัวเลขขาดทุนเดือนละ 3 ล้านบาท เป็นผลจากผู้ป่วยฉุกเฉินที่เข้ารับการรักษาเฉลี่ย 20,000-50,000 บาทต่อราย ขณะที่รัฐบาลให้เงินคืนไม่ถึงครึ่งหนึ่งของต้นทุน

ก่อนถูกซ้ำเติมอีกครั้งในยุครัฐบาล พล.อ.ประยุทธ์ จันทร์โอชา เมื่อมีการแก้ไข พ.ร.บ.สถานพยาบาล พ.ศ. 2541 กำหนดบทลงโทษ ทั้งจำคุกไม่เกิน 2 ปี ปรับไม่เกิน 40,000 หรือทั้งจำทั้งปรับ กรณี รพ.เรียกเก็บเงินจากคนไข้ หรือปฏิเสธคนไข้ และในเดือน เม.ย. 2560 ได้ออกวิธีปฏิบัติใหม่ตาม พ.ร.บ.ฉบับใหม่ กำหนดให้ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตไม่ต้องสำรองเงินค่ารักษาพยาบาลในระยะ 72 ชั่วโมงแรก

นพ.บุญคาดว่า รพ.น่าจะขาดทุนหนักขึ้น ซึ่งผ่านมากว่า 2 เดือน รัฐบาลก็ยังไม่ได้จ่ายเงินคืนให้ รพ.

ซึ่งหลังประกาศนโยบาย ตัวเลขจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ระบุว่า รพ.แห่งนี้มียอดผู้ป่วยฉุกเฉิน 60 ราย ระหว่าง 1 เม.ย. - 13 มิ.ย.

Image copyright WASAWAT LUKHARANG/BBCTHAI

การประกาศนโยบายนี้ ทำให้ รพ.เอกชนหลายแห่งรู้สึกเหมือนถูก "มัดมือชก" และส่อขาดทุนจากนโยบายนี้ แต่ สปสช. ไม่เชื่อ

"[รพ.เอกชน]ไม่มีทางล่มจม ถ้าจะบอกว่าเจ๊ง แปลว่าเดิม[ผู้ป่วยฉุกเฉิน]เป็นรายได้หลักของ รพ." นพ.ประจักษวิช เล็บนาค รองเลขาธิการ สปสช. และอดีตรองเลขาธิการสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ กล่าว

พร้อมชี้ให้มองอีกมุมว่านโยบายนี้ ถือเป็นความพยายามลดปัญหาความเหลื่อมล้ำระหว่าง "ผู้ป่วยมีสตางค์" กับ "ผู้ป่วยอนาถา"

อ้าง รพ.เอกชนปฏิเสธคนไข้ไร้เงินหนา

ในอดีตมักปรากฏเป็นข่าวตามหน้าหนังสือพิมพ์อยู่บ่อยๆ เกี่ยวกับการที่ รพ. เอกชนปฏิเสธผู้ป่วยอนาถาด้วยวิธีการต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นการเรียกเงินมัดจำ การดูแลอย่างเร็วๆ แล้วบอกสารพัดข้อจำกัดเพื่อกีดกันคนเหล่านี้ให้ไปรักษาตัวต่อที่อื่น หรือแม้กระทั่งไม่รับไว้เลยตั้งแต่เริ่มต้น

"เขาจะใช้วิธีไม่รับคนไข้มาอยู่ในระบบเลย โดยใช้ยามที่ไม่ใช่บุคลากรแพทย์บอกว่าไม่ต้องลงจากรถ เพื่อไม่บันทึกลงในระบบของ รพ. บ่อยครั้งที่เจออย่างนี้ คนก็จะจงเกลียดจงชัง รพ.เอกชนพอสมควร รัฐบาลเห็นว่าปล่อยไปอย่างนี้เกิดทั้งความเสียหายเชิงภาพลักษณ์ และเกิดความเหลื่อมล้ำ" นพ.ประจักษวิชกล่าว

Image copyright PRACHAKSVICH LEBNAK
คำบรรยายภาพ นพ.ประจักษวิชชี้ว่า นโยบายเจ็บป่วยฉุกเฉินเป็นเหมือน "มาตรฐานของราคา รพ.เอกชน" ในรูปแบบหนึ่ง

นั่นคือสถานการณ์ที่เกิดขึ้นก่อนประกาศใช้นโยบายภายใต้แนวคิด "เจ็บป่วยฉุกเฉินถึงแก่ชีวิต ไม่ถามสิทธิ ใกล้ที่ไหน ไปที่นั่น" เมื่อวันที่ 1 เม.ย. 2555 ที่มีจุดมุ่งหมายเพื่อดูแลเรื่องความเหลื่อมล้ำของ 3 กองทุนสุขภาพภาครัฐ ได้แก่ กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และกองทุนประกันสังคม เนื่องจากทั้ง 3 กองทุนมีระบบการจัดการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินแตกต่างกัน ส่งผลให้เกิดการรักษาพยาบาลที่แตกต่างกัน เช่น มีการจำกัดวงเงิน

สปสช. ในขณะนั้นถูกมอบหมายให้มีหน้าที่ในการขับเคลื่อนเรื่องนี้ โดยเป็นที่รับข้อมูลจาก รพ.เอกชน และเป็นหน่วยงานกลางในการจ่ายเงินให้แก่ รพ.ไปก่อน โดย สปสช. จะไปเรียกเก็บเงินคืนจากแต่ละกองทุน ซึ่งนโยบายดังกล่าวไม่ได้มีการตั้งงบประมาณเพิ่มเติมจากงบปกติ

ทั้งนี้ รพ. จะได้เงินคืนตามอัตราของกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (diagnosis-related groups หรือ DRGs) ซึ่งเป็นระบบแบ่งกลุ่มผู้ป่วยอย่างหนึ่ง เพื่อประเมินว่าจะจ่ายเงินให้ รพ. เป็นจำนวนเงินเท่าใด แต่เนื่องจากข้อมูลส่วนใหญ่ของกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมเป็นข้อมูลจาก รพ. ของรัฐ ทำให้ รพ. เอกชนได้เงินคืนน้อยกว่าต้นทุน

"เขา [รพ. เอกชน] ก็ไม่ค่อยทำตาม เพราะไม่มีมาตรการอะไรในการบังคับเขาทั้งสิ้น และไม่มีมาตรการอะไรในการจูงใจ รพ.เอกชนจำนวนหนึ่งก็ค่อยๆ ถอยออกไป ไม่ได้ร่วมอยู่ในโครงการ คือยอมให้เข้ามารักษา แต่เรียกเก็บเงินผู้ป่วยเหมือนปกติ หรือขอเก็บเงินมัดจำล่วงหน้า และจะคืนให้เมื่อ สปสช. จ่ายเงินมา" นพ.ประจักษวิชกล่าว

เกณฑ์ใหม่

Image copyright WASAWAT LUKHARANG/BBCTHAI

ปัญหาที่เกิดขึ้นทำให้ สปสช. ตกเป็นผู้ถูกร้องเรียนต่อคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ (กสม.) จนนำไปสู่รายงานผลการพิจารณาของ กสม. ที่ออกเมื่อเดือน ก.พ. 2558 โดยรายงานดังกล่าวชี้แจงว่า เครือข่ายผู้เสียหายทางการแพทย์ร้องเรียนกับ กสม. ว่า ในทางปฏิบัติมีผู้ป่วยและญาติจำนวนมากต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน และไม่สามารถเบิกรักษาค่าพยาบาลได้เต็มจำนวน

"มันไม่ฟรีจริง โดนหลอก เป็นนโยบายลวงโลกในขณะนั้น" นางปรียนันท์ ล้อเสริมวัฒนา ประธานเครือข่ายผู้เสียหายทางการแพทย์ กล่าวกับบีบีซีไทย

กระทั่งปลายปี 2559 จึงมีการแก้ไข พ.ร.บ.สถานพยาบาล กำหนดโทษสถานพยาบาลที่ปฏิเสธรับผู้ป่วยฉุกเฉิน และต่อมาเมื่อวันที่ 1 เม.ย. ได้มีการปรับเปลี่ยนรูปแบบนโยบายเจ็บป่วยฉุกเฉินเพื่ออุดช่องโหว่ของนโยบายเดิม ภายใต้ชื่อใหม่ "เจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต มีสิทธิทุกที่" โดยสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติเป็นผู้รับผิดชอบหลัก และมีการปรับเปลี่ยนรายละเอียดบางอย่าง เช่น ให้ รพ. สามารถเรียกเก็บค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมงจากรัฐบาล จากเดิมที่ไม่มีการกำหนดระยะเวลา

Image copyright WASAWAT LUKHARANG/BBCTHAI

"จากข้อมูลที่มีอยู่พบว่าช่วงเวลาที่วิกฤต จะมีการดูแลรักษาอย่างใกล้ชิดใน 72 ชั่วโมงแรก รวมถึงค่าใช้จ่ายที่มากๆ ก็อยู่ในช่วงนี้ นอกจากนี้เวลาที่ใช้ในการประสานหาเตียง ที่ รพ. ในระบบของแต่ละกองทุนที่อยู่ในวิสัยที่สามารถจัดการได้" นพ.ประจักษวิช กล่าว

นอกจากนี้ ยังเปลี่ยนวิธีการจ่ายเงินจากกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม เป็นการเรียกเก็บตามรายการที่ให้บริการจริง (fee schedule) โดยกำหนดเป็นบัญชีรายการและราคา เพื่อให้ รพ. ใช้เบิกค่าใช้จ่าย

คุมราคาทางอ้อม

หนึ่งในข้อเสนอแนะของ กสม. ต่อนโยบายเจ็บป่วยฉุกเฉิน คือให้รัฐกำหนดมาตรการควบคุมอัตราค่ารักษาพยาบาลของ รพ.เอกชน ในลักษณะสินค้าควบคุมราคา หรือเป็นสินค้าหรือบริการภายใต้การดูแลของสำนักงานคณะกรรมการคุ้มครองผู้บริโภค

นพ.ประจักษวิชชี้ว่า นโยบายเจ็บป่วยฉุกเฉินเป็นเหมือน "มาตรฐานของราคา รพ.เอกชน" ในรูปแบบหนึ่ง โดยรัฐเริ่มเข้าแทรกแซงเรื่องการกำหนดราคาขายเฉพาะเรื่องที่จำเป็น เช่น กรณีฉุกเฉิน เพราะถือเป็นสิ่งที่รัฐควรคุ้มครองช่วงที่คนไม่สามารถดูแลตัวเองได้

รพ.เอกชนขู่ปิดห้องฉุกเฉิน

Image copyright WASAWAT LUKHARANG/BBCTHAI

แม้ว่าการคำนวณเงินรูปแบบใหม่จะให้เงินชดเชยสูงกว่าเดิม แต่ รพ.เอกชนบางแห่งเห็นว่าอัตราค่ารักษาพยาบาลที่กำหนด ไม่สะท้อนต้นทุนค่ารักษาพยาบาลตามที่เกิดขึ้นจริง โดยตัวเลขประมาณการจาก สปสช. ระบุว่า การจ่ายชดเชยหลังเดือน เม.ย. จะสูงกว่าการจ่ายชดเชยในอดีตเพียงร้อยละ 1

ทั้งนี้ ค่าใช้จ่ายที่ รพ. เรียกเก็บตั้งแต่ปีงบประมาณ 2555-2560 เป็นเงินจำนวน 6,231.72 ล้านบาท ได้รับการจ่ายชดเชยเป็นเงินจำนวน 1,655.97 ล้านบาท คิดเป็นร้อยละ 26.57

นพ.พงษ์พัฒน์ ปธานวนิช นายกสมาคมโรงพยาบาลเอกชน กล่าวว่า การที่ รพ.เอกชนเบิกได้ประมาณร้อยละ 30 ของราคาขายโดยเฉลี่ย หมายความว่า รพ.เอกชน ต้องมีกำไรร้อยละ 70 ถึงจะอยู่ได้ แต่ รพ.เอกชนทั่วไปกำไรเพียงร้อยละ 5-10 ของราคาขาย ทำให้ รพ.เอกชนส่วนใหญ่ขาดทุน

Image copyright PONGPAT PATANAVANICH
คำบรรยายภาพ นพ.พงษ์พัฒน์เรียกร้องให้รัฐบาลมีมาตรการจ่ายเงินที่เหมาะสมให้แก่ รพ.เอกชน

"เรื่องดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน ถือเป็นจรรยาบรรณของทุก รพ. อยู่แล้ว เพียงแต่ว่าแบบเก่าเนี่ย คนมีตังค์ก็จ่ายเงิน คนไม่มีเงิน รพ. ก็ write off (ตัดหนี้สูญ) ตัวเอง ก็ถือว่าทำบุญ แต่วันนี้พอรัฐบาลไปประกาศว่าห้ามเก็บเงิน ให้ไปเก็บกับกองทุน และกองทุนยังไม่มีมาตรการการจ่ายเงินที่เหมาะสม มันเป็นภาระกับ รพ. ทั้งนั้น" นพ.พงษ์พัฒน์กล่าว

พร้อมเรียกร้องให้รัฐบาล "เพิ่มวงเงินอุดหนุนกรณีรับผู้ป่วยฉุกเฉิน" โดยเร่งปรับค่าใช้จ่ายที่ให้ รพ. เบิกจากร้อยละ 30-40 ของบิลไปสู่ร้อยละ 70-80 โดยเร็วที่สุด หากยังยืนยันจะคงนโยบายนี้เอาไว้

"ความเป็นจริงคือ เอกชนไม่ใช่คนที่เหลือเฟือที่จะมาทำ CSR (กิจกรรมเพื่อสังคม) หรือมาแบ่งคนอื่น ถ้าจะแบ่งก็ควรจะให้เขาแบ่งด้วยจิตใจ ความตั้งใจของเขา และอีกไม่นานก็ต้องเกิดปัญหา" นพ.พงษ์พัฒน์กล่าว "จ่ายร้อยละ 30-40 มันก็ฆ่าเขา ถามว่าเราต้องการให้เลิก รพ.เอกชนหรือเปล่า อีกหน่อย รพ. ก็ต้องปิดแผนกห้องฉุกเฉิน รพ. ใหญ่ๆ ก็จะลดตัวลง แล้วจะได้อยู่แต่ รพ.รัฐบาลอย่างเดียว"

อย่างไรก็ตาม บีบีซีได้ตรวจสอบข้อกฎหมาย พบว่าการปิดห้องฉุกเฉินไม่สามารถทำได้ เนื่องจาก พ.ร.บ.สถานพยาบาล กำหนดให้มีห้องฉุกเฉิน แต่เป็นไปได้ที่ รพ. อาจลดขนาดของห้องฉุกเฉินลง

Image copyright WASAWAT LUKHARANG/BBCTHAI

เช่นเดียวกับอีกข้อเสนอให้ลดการครอบคลุมเวลาจาก 72 ชั่วโมง เหลือ 6-12 ชั่วโมง ซึ่งนายกสมาคมโรงพยาบาลเอกชนเห็นว่า "เพียงพอต่อการช่วยชีวิต" แต่ รองเลขาธิการ สปสช. ชี้ว่าไม่ควรดูมิติตัวเงินอย่างเดียว เพราะวัตถุประสงค์ตั้งต้นของโครงการนี้คือการดูแลรักษาชีวิตคน

"ปัญหาคือใครจะมาประเมินว่าพ้นวิกฤต แล้วถ้าเกิดยังวิกฤตอยู่แล้วไปตายกลางทาง คนนี้รับผิดชอบนะ ผมว่า รพ. เอกชนก็ไม่กล้าบอกหรอกว่าพ้นวิกฤตแล้ว" นพ.ประจักษวิช กล่าว

ข้อมูลจาก สปสช. ระบุว่า รพ.ธนบุรีเป็น รพ. ที่ส่งเบิกกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินมากที่สุด ในปีงบประมาณ 2559 มีค่าใช้จ่ายที่เรียกเก็บจาก สปสช. ทั้งหมด 126.65 ล้านบาท จากจำนวน 460 ครั้ง โดยได้รับจำนวนเงินชดเชยเพียงร้อยละ 25.10 หรือไม่ถึงร้อยละ 20 ของค่าใช้จ่ายที่เรียกเก็บ

10 อันดับ รพ.ส่งเบิกกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินมากที่สุด ปีงบประมาณ 2559
ลำดับ ชื่อโรงพยาบาล จำนวน (ครั้ง) ค่าใช้จ่ายที่ รพ.เรียกเก็บ (ล้านบาท) จำนวนเงินชดเชย (ล้านบาท) ร้อยละที่ชดเชย
1 รพ.ธนบุรี 460 126.65 25.10 19.81
2 รพ.วิภาวดี 294 43.38 8.86 20.42
3 รพ.กรุงเทพพิษณุโลก 290 16.03 4.94 30.81
4 รพ.บางปะกอก 9 อินเตอร์เนชั่นแนล 288 70.22 28.52 40.61
5 รพ.แมคคอร์มิค 285 28.07 8.97 31.95
6 รพ.นครธน 244 41.54 11.68 28.11
7 รพ.ธนบุรี 2 241 19.59 5.02 25.62
8 รพ.เกษมราษฎร์รัตนาธิเบศร์ 225 23.88 5.36 22.44
9 รพ.เซนต์แมรี่ 221 18.85 7.36 39.04
10 รพ.นครินทร์ 219 5.39 2.47 45.82

ที่มา: สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

ทั้งนี้ รพ.ธนบุรีเป็นหนึ่งใน รพ. ที่อยู่ภายใต้ บริษัท ธนบุรี เฮลท์แคร์ กรุ๊ป จำกัด (มหาชน) ซึ่งปีที่แล้วมีรายได้รวม 6,228.67 ล้านบาท และกำไรสุทธิ 543.99 ล้านบาท และเมื่อปลายปีที่แล้วได้ยื่นแบบคำขออนุญาตเสนอขายหลักทรัพย์และแบบแสดงรายการข้อมูล (ไฟลิ่ง) ต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ เพื่อเข้าระดมทุนในตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศไทยแล้ว

ข่าวที่เกี่ยวข้อง