为什么疼痛难以衡量——也难以治疗?

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五月的一个晚上,我的妻子从床上坐起来,对我说:"我这里好疼。"她戳了戳自己的腹部,脸色不太好。"我觉得好像有点问题。"是什么样的疼痛?我问妻子。此时是凌晨两点,我正睡得迷迷糊糊。"就像有什么东西在不停地咬我。"她回答道。

一小时后,妻子再次坐起来,这次她看起来真的很痛苦。"我感觉更糟糕了。"她说着,"非常难受。你能打电话叫医生吗?"我们的家庭医生神奇地在凌晨三点接听了电话。听完妻子的症状后,医生得出结论:"可能是阑尾的问题,你有切除阑尾吗?"没有,妻子回答道。"那么可能是阑尾炎(appendicitis)。"医生猜测。"但是,如果情况危险,你之后的疼痛将比现在还要严重。你一早就去医院,现在吃点扑热息痛(paracetamol),试着睡一觉。"

还不到半小时,情况更糟了。妻子第三次醒来,她疼痛难忍,几乎无法控制自己地哀嚎着,面部扭曲。轻声抚慰已经不管用了,我觉得不能再拖下去。我叫了辆出租车,急匆匆穿上衣服,给妻子裹上睡袍,我们在凌晨四点前赶到了帕丁顿的圣玛丽医院(St Mary's Paddington)。

医院的接收护士用一根针在妻子的手腕上试探,并问道:"这里疼吗?这里呢?这里如何?"后来护士得出结论:"真是令人印象深刻,您的疼痛阀值(pain threshold)很高。"

疼痛感来自于胰腺炎(pancreatitis);胆结石(gallstones)就像逃逸的罪犯,从胆囊(gall bladder)跑到胰腺里,引起剧烈疼痛。医生给我的妻子开了一个疗程的抗生素,一个月后,妻子接受了胆囊切除手术。

"这是个小手术,"医生轻松地说道。"你很快就会恢复,有的人恢复得快,刚做完手术就自己坐公共汽车回家了。"医生过于乐观了。我可爱的妻子,虽然被赞叹其疼痛阀值很高,在医院待了整整一个晚上,第二天吃了一堆止痛药后才回家。止痛药的药效消失以后,她简直痛得要翻滚起来。

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Image caption 手掌上分布着人体中最密集的几个神经群(图片来源: Jorge Fernández/Getty Images)

在恢复期,我亲眼看到妻子的痛苦,她经常紧咬牙齿,发出难忍的哀叫,直到布洛芬(ibuprofen)和可待因(codeine)最终起作用,将疼痛征服。我的脑海中不禁出现了几个问题,其中最大的一个疑惑是:医学领域有没有人能就疼痛做出权威解释?从家庭医生到外科医生,他们的说法和建议听上去都非常不确定,且笼统而宽泛——甚至具有潜在的危害性。

同时我也怀疑,在医学上到底有没有对疼痛的共识,帮助医生解释病人所感受到的切肤之痛。我想到了自己的父亲,他是一位全科医生,20世纪60年代,他在伦敦南部经营着一间与英国国家医疗服务体系(NHS)挂钩的诊所。我父亲经常感叹于病人对疼痛各种各样的形容:"这就像我被一个订书机袭击了一样","就像几只兔子在我的脊柱上上蹿下跳","就像有人在我的生殖器上打开了一把鸡尾酒小纸伞(cocktail umbrella)"……父亲对我说,极少有病人的描述与医学教科书上的症状描述相符。那么我父亲应该如何给病人治疗?靠猜?还是靠几片阿斯匹林?

人们对疼痛的讨论和理解似乎存在着分歧。我想找出专业医学领域是如何理解疼痛的——他们用怎样的语言去解释裸眼看不到的这种感觉?仅凭遭受痛苦之人的主观描述,我们无法衡量这种感觉,这是一种在中世纪时只能用鸦片制成的药品去缓解的感觉。

各个地方的医院诊所调查病人疼痛的基础程序是麦吉尔疼痛问卷表(McGill Pain Questionnaire)。麦吉尔疼痛问卷表是20世纪70年代,蒙特利尔麦吉尔大学(McGill University in Montreal)的两位科学家罗纳德·梅尔扎克博士(Dr Ronald Melzack)和沃伦·托格森博士(Dr Warren Torgerson)编写的,如今依然是世界各地医疗机构衡量疼痛的主要工具。

梅尔扎克将病人们用以形容自身痛感的词列出来,然后将这些词归为三类:感觉上的(包括热、压力、"抽动"或者"重击"等感觉),情感上的(这些是与情绪有关的感受,比如"劳累"、"恶心"、"筋疲力尽"或者"害怕"),最后是评估性的(这类痛感引起了病患的某种体验,从"烦躁"、"麻烦"到"可怕"、"无法忍受"和"极度痛苦")。所有这些词都有一个不幸的特质,即它们听上去都像一位公爵夫人在抱怨一场没有达到其标准的舞会。

但是,梅尔扎克对疼痛的分类构成了麦吉尔疼痛问卷表的基础。病人需要一边听这些形容疼痛的词一个个被念出来,一边说出每一个词是否能够形容他的感受——如果可以的话,病人还被鼓励给每一种疼痛感的剧烈程度打分。临床医生会在合适的位置做出核对标记。这种方法能够给临床医生们一个数字,或者一个百分数,之后临床医生们能够利用其评估一项治疗将病人的疼痛感降低了还是提升了。

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Image caption 生过孩子的女人通常认为其他情况下的疼痛感相对温和(图片来源: laflor/Getty Images)

一项最近的研究是英国国家疼痛控制计划(National Initiative on Pain Control)发布的疼痛质量评估等级(Pain Quality Assessment Scale,PQAS),在这项评估中,病人们被要求为疼痛感从1到10打分,需要说出在过去的一周内,他们的疼痛有多"激烈"——或者"尖刺"、"灼热"、"麻木"、"寒冷"、"灵敏"、"轻柔"、"瘙痒"等等。

这一评估的问题在于,这个评估是从1到10打分,10分是"能想象到的最激烈的疼痛"。病人们如何才能想象出最激烈的疼痛是什么感觉?又如何才能给自己的疼痛一个分值?从未参加过任何战争的英国中产阶级男人们,可能会觉得想象比牙痛或网球拉伤更严重的疼痛感是一件很困难的事情。生过孩子的女人则会给其后经历过的所有疼痛感一个相对温和的3或者4分。

我的一位研究第一次世界大战的小说家朋友,将我的视线转移到了斯图尔特·克洛特(Stuart Cloete)的小说《维多利亚之子》(A Victorian Son,1972),在这篇小说中,作者记录了他在战地医院度过的一段时光。他赞叹那些负伤战士钢铁般的意志:"我听到男孩们躺在担架上,因为疼痛而呻吟,但他们自始至终,所要的只不过是一些水或者一根香烟。唯一一个例外是一个手掌被击穿的男人。我相信这是最激烈难忍的伤痛,因为他胳膊上的肌肉已经感染,那感觉就像在十字架上被撕裂一样。"

用调查问卷试图让病人给疼痛一个等级,伦敦疼痛协会(London Pain Consortium)的史蒂芬·麦克马洪(Stephen McMahon)并不认为这是一个高妙的做法。伦敦疼痛协会成立于2002年,是一个致力于做出更具有国际竞争力的疼痛研究的机构。"试图去衡量疼痛的等级,这一做法有诸多弊端,"他说道。"我认为过分迷恋数字是一种将事情过分简化的行为。疼痛并非是一元的,它不能仅仅用等级来定义——很疼,或者有点疼——疼痛会带来一系列副作用:疼痛给病人带来了多大的受威胁之感?病人的情绪有多么受影响?疼痛如何影响你的注意力?执着于疼痛评级的恐怕是那些认为要了解药物,就必须显示出药效的监管者。"

疼痛可能是急性的,也可能是慢性的。急性疼痛意味着感觉到的不适只是暂时性,或一次性的;在这种情况下,利用药物就可治疗。然而慢性疼痛持续时间长,长期折麽患者,就好像是一个邪恶的伙伴一样。在长期治疗中病人会产生抗药性,所以医生需要找出其他治疗方法。

"百分之55到60的患者都感到下背部疼痛,"伦敦盖伊和圣托马斯医院(Guy's and St Thomas' Hospital)疼痛管理与神经调节中心(Pain Management and Neuromodulation Centre)负责人阿德南·阿尔·凯西(Adnan Al-Kaisy)发表了自己的看法。"原因很简单,我们通常不太注意自己的日常行为习惯,我们坐、站、走的方式,等等。我们在电脑前一坐就是好几个小时,这会给我们背部的小关节带来极大的压力。"

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Image caption 疼痛从神经细胞传入四肢,传入脊髓,再传入大脑(图片来源: David McCarthy/Science Photo Library)

阿尔·凯西估计,在英国,慢性下背部疼痛病例在过去的15至20年间显著增长,"由此损失掉的工作日,其成本共计60至70亿英镑。"疼痛管理与神经调节中心还治疗因意外事故带来的影响神经系统的严重慢性头痛和其他伤病。

他们是否仍在用麦吉尔疼痛问卷表?"很不幸,是的。"阿尔·凯西说道。"这是一种主观调查。然而,当病人因为家事与家人发生争执,或者在工作中遇到麻烦时,疼痛会加倍。所以我们也试着了解病人的生活——他们的睡眠习惯、行走和站立的能力,以及食欲。我们不仅了解病人的状况,还要了解病人的生活环境。"

挑战是如何将信息转换为科学数据。"我们正在与伦敦南岸大学(South Bank University)生物力学系主席雷蒙德·李(Raymond Lee)进行合作,寻找更客观的方法,去衡量因疼痛给病人带来的不适和不便。"阿尔·凯西说道。"他们正在努力发明这样一个工具,这种工具就像一个加速度计(accelerometer),会精准地告诉我们病人的活跃度或身体受限程度,通过病人的坐姿和站姿告诉我们病患疼痛的来源。我们急切地想摆脱仅仅就疼痛感询问病人这样的方法。"

一些病患来医院时,他们身上的疼痛远远比背痛严重得多。阿尔·凯西形容了一位因患髂腹股沟神经痛(ilioinguinal neuralgia)而苦不堪言的病人——我们暂且称这位患者为卡特吧。髂腹股沟神经痛是一种神经紊乱病症,病患会感到腹股沟有激烈的灼伤及穿刺感。

"卡特以前做过睾丸区域手术,切除了腹股沟神经。疼痛异常激烈:他来的时候,正在服用四到五种药物,用大剂量的鸦片类药物(opiates),还服用抗惊厥药物(anticonvulsive medication),类鸦片类药物(opioid patches),以及扑热息痛和布洛芬。他的生活完全被打乱,工作难保。"备受打击的卡特后来成为了阿尔·凯西最大的成功案例。"

自2010年开始,盖伊和圣托马斯医院就为遭受慢性疼痛折磨、在多家医院治疗均无疗效的成年病患提供住院治疗。病患来到盖伊和圣托马斯医院,逃离其日常生活环境,接受为期四周的治疗;期间,心理学家、理疗学家、职业健康专家和护理医师等多方专家一起,为病患做治疗计划,教会病患如何管理身体病痛。

许多治疗方案的标题都有"神经调节"一词,这是一个在疼痛管理领域经常遇到的词。简单来讲,这个词的意思是,干扰大脑,让大脑从不停地接收身体疼痛信号中解放出来。有时候,医生需要用巧妙地电击来达到干扰效果。

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Image caption 用一种可植入设备,将一股弱电流输入脊髓神经里,这种方法可缓解慢性疼痛(图片来源: Scott Camazine/Science Photo Library)

"我们是全球首个采用脊髓刺激疗法的医疗中心,"阿尔·凯西骄傲地说道。"我们将一根电线插入硬膜外区域(epidural area),将小股电流输入脊髓。电流强度只有一两伏,病人感受不到真实的疼痛,只会感到一点点酥麻。之后,病人的疼痛就会消失。这不是侵入式手术——病人基本上第二天就能回家了。"

鉴于饱受腹股沟疼痛折磨的卡特已经尝试了所有治疗方法,仍无好转,阿尔·凯西就以自己的治疗方法为卡特开始治疗。"我们采用的是背根节刺激法(dorsal root ganglion),"阿尔·凯西说道。"这种疗法会让脊柱非常兴奋,向脊髓和大脑传输信号。十天后,按照卡特自己的评估,疼痛降低了70%。"

"他给我写了一封温暖的信,说我改变了他的人生,他身上的疼痛完全消失了,他的生活终于回归正轨,工作和婚姻都保住了,他还想回到运动场上。这是惊人的疗效。其他治疗方法不会有这样的效果的。"

据牛津大学纳菲尔德临床神经科学系(University of Oxford's Nuffield Department of Clinical Neurosciences)负责人艾琳·特雷西(Irene Tracey)介绍,近期,疼痛评估研究在慢性疼痛上有了最新突破——理解了慢性疼痛是独立出现的。艾琳解释道:"我们以前都认为,慢性疼痛是急性疼痛的后遗症——如果真是这样,那我们只需要治疗好急性疼痛,慢性疼痛就会消失。然而这种方法完全失败。现在,我们认为慢性疼痛是疼痛向其他身体部分的转移,有不同的产生机制,比如基因表达的变化、化学物质释放、神经生理学原因及手术缝合原因。我们开始用完全不同的新方式去思考慢性疼痛。这是疼痛研究领域的重大改变。"

许多媒体评论员称特雷西为"疼痛女王"。虽然有这么个绰号,但特雷西本人一点也不可怕:特雷西50岁,有着明亮的眼睛,热情、亲切、口才极佳,她会以个人体会直言不讳地谈及疼痛。她能够清楚地按照自己的标准描述出麦吉尔疼痛问卷表上评分为10的"终极疼痛":"我生了三个孩子,我现在对10的看法与生孩子以前相比完全不一样了。在这个评级上,我有了新的标准。"但是,特雷西如何向那些没有生过孩子的人解释这种终极疼痛呢?"我会说,'请想象你的手被车门夹掉了——这就是10分的疼痛。'"

特雷西说,最近,在痛感的大脑参与度方面,又有了大量新的理解。特雷西解释道,神经影像(Neuroimaging)有助于将主观感受上的疼痛与客观概念上的疼痛结合起来。"新研究填补了你的所见和所闻之间的差距。我们现在能够填补这一差距,告诉你为什么病人说他感到痛,可是你仅从X光上却看不出来病人感到痛。新研究给那些可怜人所说的话增添了真实度和可信度,以前当他们说自己感到疼痛时,我们总是不相信。"

但是,疼痛不可能在你眼前的屏幕上发光或者刺穿,所以你不可能 "看到"疼痛。"大脑影像教会了我们大脑网络是什么样子的,是如何工作的。"特雷西说道。"这不是衡量疼痛的设备,而是一种能够让你清晰了解身体构造、生理和神经化学的绝佳工具,它会告诉你,为什么你会感到疼痛,你应该如何找到疼痛的根源,并根治它。"

特雷西说,一些方法非常直接和程式化,比如阿尔·凯西的脊髓刺激线疗法。"现在出现了一些设备,将这种设备与头部贴合,你就可以操控大脑的某些部分了。你也可以像戴浴帽一样戴着这些设备。它们可携带,是伦理上被接受的大脑刺激设备。这些设备方便病人们使用,而且临床上也出现了更多证据,证明这些设备对中风治疗和康复治疗有好处。"

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Image caption 突发带状疱疹(shingles)的炽疼程度会到达无法忍受的地步(图片来源: Mid Essex Hospital Services NHS Trust/Science Photo Library)

加利福尼亚斯坦福大学人类病痛研究实验室(Human Pain Research Laboratory at Stanford University, California)研究人员们正致力于更好地了解个体对病痛的反应,这样就可以更有针对性地为病人提供治疗。该实验室创立于1995年,创始人是麻药学系的马丁·安格斯特(Martin Angst)。该实验室的第一项研究是,寻找量化疼痛的可靠方法。接着,安格斯特——在玛莎·廷格尔(Martha Tingle)的协助下——就鸦片制剂的药理作用进行了研究,比如人体有多容易对药物产生耐受性。

之后,该实验室又进行了一系列研究项目——有关偏头痛,纤维肌痛,面部疼痛及其他疼痛症状——但是,其最大的一个研究项目是关于背部疼痛的。该研究项目获得了来自国家健康协会(National Institutes of Health)的1000万美元资助,用以研究下背部疼痛的非药物治疗方法。具体治疗方法包括正念治疗法、针灸、认知行为疗法,以及实时神经反馈。该研究的涉及领域听上去非常广泛,不过该实验室确实对所有疗法都进行了严肃研究,并征集了大量病患,建立起庞大的数据库。

评估过程的一个显著特点是,医生也会就病患的心理状态打分:评估病患的抑郁情绪、焦躁情绪、愤怒情绪、生理机能、疼痛行为,以及疼痛如何影响其生活等。这些信息有助于医生为病患制定更有针对性的治疗方案。

人类病痛研究实验室负责人是肖恩·马基(Sean Mackey),他是斯坦福大学教授,研究麻药学、手术期间及疼痛药物(Perioperative and Pain Medicine)、神经科学和神经学。"有时候,当病患疼痛难忍,他们可能会选择自杀的方式来逃避疼痛。"肖恩说道。"带状疱疹后神经痛(post-herpetic neuralgia),即突发带状疱疹之后神经灼烧般的疼痛,是非常可怕的。另外一个是丛集性头痛(cluster headache)——许多病人恨不得给头上穿个孔来消除疼痛。"

当被问及他的成功经验时,肖恩谈及了一些简单的治疗方法。"在我刚开始工作的时候,我非常关注末梢区域,即疼痛出现的显性区域。我使用干预疗法,这对一些患者有效,对另外一些却没有效果。所以,我开始倾听并致力于消除病患的恐惧和焦虑,自此以后,我就专注于研究大脑了。"

"一位年轻女性曾来找我,她感到手部灼烧的疼。她的手总是肿胀的。她不能忍受任何人触碰自己的手,这会让她感到像是被喷火灯喷到一样。"马基发现这位女性身上有一块术后伤疤,那是一次腕管综合征(carpal-tunnel syndrome)手术留下的。马基猜测这可能是引发这位女性手部疼痛的原因,于是他在这位女性的伤疤处注射了肌肉松弛药物保妥适(Botox)。

"一周后,她来找我,给了我一个大大的拥抱,并告诉我'时隔两年,我终于可以抱起我的孩子了。自从孩子出生后我还从来没有抱过她呢。'这位女性手上所有的肿胀都消失了。这告诉我,疼痛不仅仅是关于身体的某一部分,也不仅仅是关于大脑,它与二者都相关。"

不论这个结果与我们的直觉多么想背,不过,经过了数世纪利用鸦片治疗疼痛的历史,人类的大脑终于不需要臣服于吗啡了。

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