為什麼疼痛難以衡量——也難以治療?

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五月的一個晚上,我的妻子從牀上坐起來,對我說:"我這裏好疼。"她戳了戳自己的腹部,臉色不太好。"我覺得好像有點問題。"是什麼樣的疼痛?我問妻子。此時是凌晨兩點,我正睡得迷迷糊糊。"就像有什麼東西在不停地咬我。"她回答道。

一小時後,妻子再次坐起來,這次她看起來真的很痛苦。"我感覺更糟糕了。"她說著,"非常難受。你能打電話叫醫生嗎?"我們的家庭醫生神奇地在凌晨三點接聽了電話。聽完妻子的症狀後,醫生得出結論:"可能是闌尾的問題,你有切除闌尾嗎?"沒有,妻子回答道。"那麼可能是闌尾炎(appendicitis)。"醫生猜測。"但是,如果情況危險,你之後的疼痛將比現在還要嚴重。你一早就去醫院,現在吃點撲熱息痛(paracetamol),試著睡一覺。"

還不到半小時,情況更糟了。妻子第三次醒來,她疼痛難忍,幾乎無法控制自己地哀嚎著,面部扭曲。輕聲撫慰已經不管用了,我覺得不能再拖下去。我叫了輛出租車,急匆匆穿上衣服,給妻子裹上睡袍,我們在凌晨四點前趕到了帕丁頓的聖瑪麗醫院(St Mary's Paddington)。

醫院的接收護士用一根針在妻子的手腕上試探,並問道:"這裏疼嗎?這裏呢?這裏如何?"後來護士得出結論:"真是令人印象深刻,您的疼痛閥值(pain threshold)很高。"

疼痛感來自於胰腺炎(pancreatitis);膽結石(gallstones)就像逃逸的罪犯,從膽囊(gall bladder)跑到胰腺裏,引起劇烈疼痛。醫生給我的妻子開了一個療程的抗生素,一個月後,妻子接受了膽囊切除手術。

"這是個小手術,"醫生輕鬆地說道。"你很快就會恢復,有的人恢復得快,剛做完手術就自己坐公共汽車回家了。"醫生過於樂觀了。我可愛的妻子,雖然被讚嘆其疼痛閥值很高,在醫院待了整整一個晚上,第二天吃了一堆止痛藥後才回家。止痛藥的藥效消失以後,她簡直痛得要翻滾起來。

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Image caption 手掌上分佈著人體中最密集的幾個神經群(圖片來源: Jorge Fernández/Getty Images)

在恢復期,我親眼看到妻子的痛苦,她經常緊咬牙齒,發出難忍的哀叫,直到布洛芬(ibuprofen)和可待因(codeine)最終起作用,將疼痛征服。我的腦海中不禁出現了幾個問題,其中最大的一個疑惑是:醫學領域有沒有人能就疼痛做出權威解釋?從家庭醫生到外科醫生,他們的說法和建議聽上去都非常不確定,且籠統而寬泛——甚至具有潛在的危害性。

同時我也懷疑,在醫學上到底有沒有對疼痛的共識,幫助醫生解釋病人所感受到的切膚之痛。我想到了自己的父親,他是一位全科醫生,20世紀60年代,他在倫敦南部經營著一間與英國國家醫療服務體系(NHS)掛鉤的診所。我父親經常感嘆於病人對疼痛各種各樣的形容:"這就像我被一個訂書機襲擊了一樣","就像幾只兔子在我的脊柱上上躥下跳","就像有人在我的生殖器上打開了一把雞尾酒小紙傘(cocktail umbrella)"……父親對我說,極少有病人的描述與醫學教科書上的症狀描述相符。那麼我父親應該如何給病人治療?靠猜?還是靠幾片阿斯匹林?

人們對疼痛的討論和理解似乎存在著分歧。我想找出專業醫學領域是如何理解疼痛的——他們用怎樣的語言去解釋裸眼看不到的這種感覺?僅憑遭受痛苦之人的主觀描述,我們無法衡量這種感覺,這是一種在中世紀時只能用鴉片製成的藥品去緩解的感覺。

各個地方的醫院診所調查病人疼痛的基礎程序是麥吉爾疼痛問卷表(McGill Pain Questionnaire)。麥吉爾疼痛問卷表是20世紀70年代,蒙特利爾麥吉爾大學(McGill University in Montreal)的兩位科學家羅納德·梅爾扎克博士(Dr Ronald Melzack)和沃倫·托格森博士(Dr Warren Torgerson)編寫的,如今依然是世界各地醫療機構衡量疼痛的主要工具。

梅爾扎克將病人們用以形容自身痛感的詞列出來,然後將這些詞歸為三類:感覺上的(包括熱、壓力、"抽動"或者"重擊"等感覺),情感上的(這些是與情緒有關的感受,比如"勞累"、"噁心"、"筋疲力盡"或者"害怕"),最後是評估性的(這類痛感引起了病患的某種體驗,從"煩躁"、"麻煩"到"可怕"、"無法忍受"和"極度痛苦")。所有這些詞都有一個不幸的特質,即它們聽上去都像一位公爵夫人在抱怨一場沒有達到其標凖的舞會。

但是,梅爾扎克對疼痛的分類構成了麥吉爾疼痛問卷表的基礎。病人需要一邊聽這些形容疼痛的詞一個個被念出來,一邊說出每一個詞是否能夠形容他的感受——如果可以的話,病人還被鼓勵給每一種疼痛感的劇烈程度打分。臨牀醫生會在合適的位置做出核對標記。這種方法能夠給臨牀醫生們一個數字,或者一個百分數,之後臨牀醫生們能夠利用其評估一項治療將病人的疼痛感降低了還是提升了。

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Image caption 生過孩子的女人通常認為其他情況下的疼痛感相對溫和(圖片來源: laflor/Getty Images)

一項最近的研究是英國國家疼痛控制計劃(National Initiative on Pain Control)發佈的疼痛質量評估等級(Pain Quality Assessment Scale,PQAS),在這項評估中,病人們被要求為疼痛感從1到10打分,需要說出在過去的一周內,他們的疼痛有多"激烈"——或者"尖刺"、"灼熱"、"麻木"、"寒冷"、"靈敏"、"輕柔"、"瘙癢"等等。

這一評估的問題在於,這個評估是從1到10打分,10分是"能想像到的最激烈的疼痛"。病人們如何才能想像出最激烈的疼痛是什麼感覺?又如何才能給自己的疼痛一個分值?從未參加過任何戰爭的英國中產階級男人們,可能會覺得想像比牙痛或網球拉傷更嚴重的疼痛感是一件很困難的事情。生過孩子的女人則會給其後經歷過的所有疼痛感一個相對溫和的3或者4分。

我的一位研究第一次世界大戰的小說家朋友,將我的視線轉移到了斯圖爾特·克洛特(Stuart Cloete)的小說《維多利亞之子》(A Victorian Son,1972),在這篇小說中,作者記錄了他在戰地醫院度過的一段時光。他讚嘆那些負傷戰士鋼鐵般的意志:"我聽到男孩們躺在擔架上,因為疼痛而呻吟,但他們自始至終,所要的只不過是一些水或者一根香煙。唯一一個例外是一個手掌被擊穿的男人。我相信這是最激烈難忍的傷痛,因為他胳膊上的肌肉已經感染,那感覺就像在十字架上被撕裂一樣。"

用調查問卷試圖讓病人給疼痛一個等級,倫敦疼痛協會(London Pain Consortium)的史蒂芬·麥克馬洪(Stephen McMahon)並不認為這是一個高妙的做法。倫敦疼痛協會成立於2002年,是一個致力於做出更具有國際競爭力的疼痛研究的機構。"試圖去衡量疼痛的等級,這一做法有諸多弊端,"他說道。"我認為過分迷戀數字是一種將事情過分簡化的行為。疼痛並非是一元的,它不能僅僅用等級來定義——很疼,或者有點疼——疼痛會帶來一系列副作用:疼痛給病人帶來了多大的受威脅之感?病人的情緒有多麼受影響?疼痛如何影響你的注意力?執著於疼痛評級的恐怕是那些認為要了解藥物,就必須顯示出藥效的監管者。"

疼痛可能是急性的,也可能是慢性的。急性疼痛意味著感覺到的不適只是暫時性,或一次性的;在這種情況下,利用藥物就可治療。然而慢性疼痛持續時間長,長期折麼患者,就好像是一個邪惡的伙伴一樣。在長期治療中病人會產生抗藥性,所以醫生需要找出其他治療方法。

"百分之55到60的患者都感到下背部疼痛,"倫敦蓋伊和聖托馬斯醫院(Guy's and St Thomas' Hospital)疼痛管理與神經調節中心(Pain Management and Neuromodulation Centre)負責人阿德南·阿爾·凱西(Adnan Al-Kaisy)發表了自己的看法。"原因很簡單,我們通常不太注意自己的日常行為習慣,我們坐、站、走的方式,等等。我們在電腦前一坐就是好幾個小時,這會給我們背部的小關節帶來極大的壓力。"

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Image caption 疼痛從神經細胞傳入四肢,傳入脊髓,再傳入大腦(圖片來源: David McCarthy/Science Photo Library)

阿爾·凱西估計,在英國,慢性下背部疼痛病例在過去的15至20年間顯著增長,"由此損失掉的工作日,其成本共計60至70億英鎊。"疼痛管理與神經調節中心還治療因意外事故帶來的影響神經系統的嚴重慢性頭痛和其他傷病。

他們是否仍在用麥吉爾疼痛問卷表?"很不幸,是的。"阿爾·凱西說道。"這是一種主觀調查。然而,當病人因為家事與家人發生爭執,或者在工作中遇到麻煩時,疼痛會加倍。所以我們也試著了解病人的生活——他們的睡眠習慣、行走和站立的能力,以及食慾。我們不僅了解病人的狀況,還要了解病人的生活環境。"

挑戰是如何將信息轉換為科學數據。"我們正在與倫敦南岸大學(South Bank University)生物力學系主席雷蒙德·李(Raymond Lee)進行合作,尋找更客觀的方法,去衡量因疼痛給病人帶來的不適和不便。"阿爾·凱西說道。"他們正在努力發明這樣一個工具,這種工具就像一個加速度計(accelerometer),會精凖地告訴我們病人的活躍度或身體受限程度,通過病人的坐姿和站姿告訴我們病患疼痛的來源。我們急切地想擺脫僅僅就疼痛感詢問病人這樣的方法。"

一些病患來醫院時,他們身上的疼痛遠遠比背痛嚴重得多。阿爾·凱西形容了一位因患髂腹股溝神經痛(ilioinguinal neuralgia)而苦不堪言的病人——我們暫且稱這位患者為卡特吧。髂腹股溝神經痛是一種神經紊亂病症,病患會感到腹股溝有激烈的灼傷及穿刺感。

"卡特以前做過睾丸區域手術,切除了腹股溝神經。疼痛異常激烈:他來的時候,正在服用四到五種藥物,用大劑量的鴉片類藥物(opiates),還服用抗驚厥藥物(anticonvulsive medication),類鴉片類藥物(opioid patches),以及撲熱息痛和布洛芬。他的生活完全被打亂,工作難保。"備受打擊的卡特後來成為了阿爾·凱西最大的成功案例。"

自2010年開始,蓋伊和聖托馬斯醫院就為遭受慢性疼痛折磨、在多家醫院治療均無療效的成年病患提供住院治療。病患來到蓋伊和聖托馬斯醫院,逃離其日常生活環境,接受為期四周的治療;期間,心理學家、理療學家、職業健康專家和護理醫師等多方專家一起,為病患做治療計劃,教會病患如何管理身體病痛。

許多治療方案的標題都有"神經調節"一詞,這是一個在疼痛管理領域經常遇到的詞。簡單來講,這個詞的意思是,干擾大腦,讓大腦從不停地接收身體疼痛信號中解放出來。有時候,醫生需要用巧妙地電擊來達到干擾效果。

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Image caption 用一種可植入設備,將一股弱電流輸入脊髓神經裏,這種方法可緩解慢性疼痛(圖片來源: Scott Camazine/Science Photo Library)

"我們是全球首個採用脊髓刺激療法的醫療中心,"阿爾·凱西驕傲地說道。"我們將一根電線插入硬膜外區域(epidural area),將小股電流輸入脊髓。電流強度只有一兩伏,病人感受不到真實的疼痛,只會感到一點點酥麻。之後,病人的疼痛就會消失。這不是侵入式手術——病人基本上第二天就能回家了。"

鑒於飽受腹股溝疼痛折磨的卡特已經嘗試了所有治療方法,仍無好轉,阿爾·凱西就以自己的治療方法為卡特開始治療。"我們採用的是背根節刺激法(dorsal root ganglion),"阿爾·凱西說道。"這種療法會讓脊柱非常興奮,向脊髓和大腦傳輸信號。十天後,按照卡特自己的評估,疼痛降低了70%。"

"他給我寫了一封溫暖的信,說我改變了他的人生,他身上的疼痛完全消失了,他的生活終於回歸正軌,工作和婚姻都保住了,他還想回到運動場上。這是驚人的療效。其他治療方法不會有這樣的效果的。"

據牛津大學納菲爾德臨牀神經科學系(University of Oxford's Nuffield Department of Clinical Neurosciences)負責人艾琳·特雷西(Irene Tracey)介紹,近期,疼痛評估研究在慢性疼痛上有了最新突破——理解了慢性疼痛是獨立出現的。艾琳解釋道:"我們以前都認為,慢性疼痛是急性疼痛的後遺症——如果真是這樣,那我們只需要治療好急性疼痛,慢性疼痛就會消失。然而這種方法完全失敗。現在,我們認為慢性疼痛是疼痛向其他身體部分的轉移,有不同的產生機制,比如基因表達的變化、化學物質釋放、神經生理學原因及手術縫合原因。我們開始用完全不同的新方式去思考慢性疼痛。這是疼痛研究領域的重大改變。"

許多媒體評論員稱特雷西為"疼痛女王"。雖然有這麼個綽號,但特雷西本人一點也不可怕:特雷西50歲,有著明亮的眼睛,熱情、親切、口才極佳,她會以個人體會直言不諱地談及疼痛。她能夠清楚地按照自己的標凖描述出麥吉爾疼痛問卷表上評分為10的"終極疼痛":"我生了三個孩子,我現在對10的看法與生孩子以前相比完全不一樣了。在這個評級上,我有了新的標凖。"但是,特雷西如何向那些沒有生過孩子的人解釋這種終極疼痛呢?"我會說,'請想像你的手被車門夾掉了——這就是10分的疼痛。'"

特雷西說,最近,在痛感的大腦參與度方面,又有了大量新的理解。特雷西解釋道,神經影像(Neuroimaging)有助於將主觀感受上的疼痛與客觀概念上的疼痛結合起來。"新研究填補了你的所見和所聞之間的差距。我們現在能夠填補這一差距,告訴你為什麼病人說他感到痛,可是你僅從X光上卻看不出來病人感到痛。新研究給那些可憐人所說的話增添了真實度和可信度,以前當他們說自己感到疼痛時,我們總是不相信。"

但是,疼痛不可能在你眼前的屏幕上發光或者刺穿,所以你不可能 "看到"疼痛。"大腦影像教會了我們大腦網絡是什麼樣子的,是如何工作的。"特雷西說道。"這不是衡量疼痛的設備,而是一種能夠讓你清晰了解身體構造、生理和神經化學的絶佳工具,它會告訴你,為什麼你會感到疼痛,你應該如何找到疼痛的根源,並根治它。"

特雷西說,一些方法非常直接和程式化,比如阿爾·凱西的脊髓刺激線療法。"現在出現了一些設備,將這種設備與頭部貼合,你就可以操控大腦的某些部分了。你也可以像戴浴帽一樣戴著這些設備。它們可攜帶,是倫理上被接受的大腦刺激設備。這些設備方便病人們使用,而且臨牀上也出現了更多證據,證明這些設備對中風治療和康復治療有好處。"

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Image caption 突發帶狀皰疹(shingles)的熾疼程度會到達無法忍受的地步(圖片來源: Mid Essex Hospital Services NHS Trust/Science Photo Library)

加利福尼亞斯坦福大學人類病痛研究實驗室(Human Pain Research Laboratory at Stanford University, California)研究人員們正致力於更好地了解個體對病痛的反應,這樣就可以更有針對性地為病人提供治療。該實驗室創立於1995年,創始人是麻藥學系的馬丁·安格斯特(Martin Angst)。該實驗室的第一項研究是,尋找量化疼痛的可靠方法。接著,安格斯特——在瑪莎·廷格爾(Martha Tingle)的協助下——就鴉片製劑的藥理作用進行了研究,比如人體有多容易對藥物產生耐受性。

之後,該實驗室又進行了一系列研究項目——有關偏頭痛,纖維肌痛,面部疼痛及其他疼痛症狀——但是,其最大的一個研究項目是關於背部疼痛的。該研究項目獲得了來自國家健康協會(National Institutes of Health)的1000萬美元資助,用以研究下背部疼痛的非藥物治療方法。具體治療方法包括正念治療法、針灸、認知行為療法,以及實時神經反饋。該研究的涉及領域聽上去非常廣泛,不過該實驗室確實對所有療法都進行了嚴肅研究,並徵集了大量病患,建立起龐大的數據庫。

評估過程的一個顯著特點是,醫生也會就病患的心理狀態打分:評估病患的抑鬱情緒、焦躁情緒、憤怒情緒、生理機能、疼痛行為,以及疼痛如何影響其生活等。這些信息有助於醫生為病患制定更有針對性的治療方案。

人類病痛研究實驗室負責人是肖恩·馬基(Sean Mackey),他是斯坦福大學教授,研究麻藥學、手術期間及疼痛藥物(Perioperative and Pain Medicine)、神經科學和神經學。"有時候,當病患疼痛難忍,他們可能會選擇自殺的方式來逃避疼痛。"肖恩說道。"帶狀皰疹後神經痛(post-herpetic neuralgia),即突發帶狀皰疹之後神經灼燒般的疼痛,是非常可怕的。另外一個是叢集性頭痛(cluster headache)——許多病人恨不得給頭上穿個孔來消除疼痛。"

當被問及他的成功經驗時,肖恩談及了一些簡單的治療方法。"在我剛開始工作的時候,我非常關注末梢區域,即疼痛出現的顯性區域。我使用干預療法,這對一些患者有效,對另外一些卻沒有效果。所以,我開始傾聽並致力於消除病患的恐懼和焦慮,自此以後,我就專注於研究大腦了。"

"一位年輕女性曾來找我,她感到手部灼燒的疼。她的手總是腫脹的。她不能忍受任何人觸碰自己的手,這會讓她感到像是被噴火燈噴到一樣。"馬基發現這位女性身上有一塊術後傷疤,那是一次腕管綜合徵(carpal-tunnel syndrome)手術留下的。馬基猜測這可能是引發這位女性手部疼痛的原因,於是他在這位女性的傷疤處注射了肌肉鬆弛藥物保妥適(Botox)。

"一周後,她來找我,給了我一個大大的擁抱,並告訴我'時隔兩年,我終於可以抱起我的孩子了。自從孩子出生後我還從來沒有抱過她呢。'這位女性手上所有的腫脹都消失了。這告訴我,疼痛不僅僅是關於身體的某一部分,也不僅僅是關於大腦,它與二者都相關。"

不論這個結果與我們的直覺多麼想背,不過,經過了數世紀利用鴉片治療疼痛的歷史,人類的大腦終於不需要臣服於嗎啡了。

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