如何確認「有心跳的屍體」已經死亡?

Image caption 早期試圖尋找生命跡象的辦法包括用鉗子夾乳頭。(圖片來源: Getty Images)

他們的脈搏仍在跳動,身體還在排尿。他們的屍體並未腐爛,觸摸起來仍有溫度;他們的肚子咕嚕作響,傷口仍能癒合,腸胃可以消化食物。他們有時犯心臟病,發燒、患褥瘡。他們可以臉紅和出汗,他們甚至能夠生育。

然而,根據大多數法律界定,和絕大多數醫生的診斷,這些患者已經徹底死亡。無可爭議。

這就是還有心率,器官仍有功能,脈搏還在跳動的屍體,或者稱之為腦死亡屍體。維持這些屍體的醫療成本已經達到天文數字(僅維持幾周就能花費高達217,784美元),儘管已經處於事實死亡的狀態,但如果走運且得到相應的幫助,這些屍體仍可能存活數月,在一些個案中,甚至可維持數十年。這可能嗎?是如何發生這樣的情況的?醫生又是怎麼知道他們事實上已經死亡了呢?

過早下葬

確認死亡並不容易。在第十九世紀的法國,人們發明了30種確認死亡的方法,其中包括用鉗子夾乳頭,把水蛭放進人的肛門。在其他地方,最可靠的方法包括喊病人的名字(連喊三次如果都沒有反應,那麼這個病患就可以宣佈他們已經死亡)或將鏡子放在鼻下看是否起霧來判斷該患者是否還有呼吸。

可以這麼說,醫療機構對於這些方法都不太信服。然後在1846年,巴黎社會科學院(Academy of Sciences in Paris)舉行了一個「確認死亡的最佳辦法和防治過早下葬」的比賽。一個年輕的醫生決定試試自己的運氣。尤金·布切特(Eugène Bouchut)認為如果一個人的心臟停止了跳動,那麼就可以確認他們死亡了。他建議利用新發明的聽診器聽心跳——如果醫生持續兩分鐘都沒有聽到心跳,那麼就可以安全的埋葬病人了。

Image caption 心臟停止曾一度被認為是死亡的象徵,但我們現在知道這並不一定代表生命的結束。(圖片來源: Getty Images)

他贏得了比賽,他所定義的「臨牀死亡」被後人沿用,之後被拍攝為電影、寫進了書籍,成為了普遍的認識。「沒有什麼可再做的了,所以基本上任何人都可以通過檢查脈搏,來判斷一個人是否死亡,」來自肯尼迪倫理學研究所(Kennedy Institute of Ethics)的羅伯特·威馳(Robert Veatch)說到。

但是,1920年代的一次偶然發現徹底攪翻了整個事情。一位來自紐約布魯克林區的電氣工程師一直在研究為什麼人會被電擊死亡,使用正確的電壓是否也可以使他們起死回生。威廉姆·考恩霍文(William Kouwenhoven)50年來致力於找到這個方法,他的研究最終導致了除顫器(defibrillator)的發明。

這開啟了一系列革命性新科技的誕生:呼吸機、餵食管、導管、透析機。人類有史以來第一次發現,在缺少一些身體功能的情況下,人可以仍然處於活著的狀態。人類對於死亡的理解首次不完全與生命體徵掛鉤了。

腦電圖可用來識別大腦活動,它的發明是改變對死亡認知的最後一擊。自上世紀50年代開始,世界各地的醫生開始發現了他們的一些病人實際上已經沒有腦活動了,而此前他們曾經認為這些病人只是處於昏迷。在法國,這種神秘的現象被稱為「超越昏迷的狀態」(coma dépasse)。他們發現了「仍有脈搏的屍體」,也就是腦死亡但身體功能尚在的屍體。

這完全是全新的一類病患。他們的出現顛覆了長達5000年人們對於醫學的認知,從而提出了如何界定死亡這類全新的問題,除此之外還有一系列棘手的有關哲學,倫理學和法律問題。

「人們爭論不休應該如何稱呼這類人,但是我認為應該稱他們為病患,」來自明尼蘇達州羅切斯特市(Rochester)的神經學家埃爾科·魏狄克斯(EelcoWijdicks)說到。

Image caption 有心律的屍體不應與處於昏迷或植物人狀態的病患混淆。 (圖片來源: Science Photo Library)

仍有心跳的屍體不應該與其他類型的處於失去意識狀態的病人混淆,例如昏迷的病人。他們雖然不能直立坐起,或者回應召喚,但是他們的大腦仍然在活動,患者仍經歷睡眠和清醒的週期(對外界無回應)。昏迷中的病人有可能完全恢復健康。

持續性植物人狀態是一種更嚴重的狀態——這些病人的大腦經歷了永久性的,無法挽回的損傷,但是儘管他們永遠無法再進行有意識的思考,他們並沒有死亡。

要符合界定為有心律的屍體的一個必要條件就是,患者的大腦必須處於死亡狀態。這包括「腦幹」死亡。腦幹是位於大腦底部的原始的管形物質,它控制身體核心的功能例如呼吸。但是,一個令人不安的現象是,我們身體的其他器官並不一定因為總部的衰竭而停止功能。

美國加利福尼亞大學洛杉磯分校(UCLA)的神經學家艾倫·休蒙(Alan Shewmon)對於腦死亡定義的批評直言不諱。他發現了175例病患在死亡後器官仍存活並運轉。在某些情況下,這些病患的心臟仍在跳動,他們的器官持續運轉長達14年,其中一具屍體在死亡後存活了二十年。

這種情況如何發生的?

事實上,從生物學上來說,死亡沒有一個統一的時刻;每一個死亡是由一系列的迷你死亡組成的,不同的組織以不同的速度在死亡。「給死亡加以定義實際上是一個宗教或哲學問題,」威馳說。

Image caption 我們身體中25%的氧氣要供給大腦,這意味著如果我們停止呼吸,第一個死亡的器官就是大腦。(圖片來源: Getty Images)

幾個世紀以來,士兵,屠夫和劊子手觀察到無數屍體在斬首或肢解後仍有部分持續抽動。甚至早在呼吸機出現之前,十九世紀的醫生就發現並講述有關病患在呼吸停止之後,心臟仍能持續跳動幾個小時的故事。

有時,這種緩慢的死亡過程會引發令人擔憂的後果。一個例子是被稱為拉撒路反射情況(Lazarus sign),拉撒路反射是一種自動反射,在1984年首次被發現。這種發射可以使死者坐起,短暫的舉起手臂,放下,交叉或者放在胸前。這種反射的出現是由於雖然大腦控制了大多數的反射情況,其中有一些實際上是由通過脊椎發力的「反射弧」控制的。除了拉撒路反射外,屍體也能夠保存膝跳反射。

隨著生命的死亡,皮膚和腦幹細胞在一個人死後的幾天內仍然存活。骨骼肌幹細胞在死亡兩周半的屍體中能仍可發現。

在人類停止呼吸後,即便是基因也能夠存活很久。今年早些時候,科學家們發現了成千上萬的基因在病患死後重新起死回生,這些基因發現於炎症反應、抗應激和極為神秘的胚胎發育過程中。

這種不同步的衰亡過程導致了有心律的屍體這樣的現象存在,實際上都取決於腦部先死亡這個事實。要了解為什麼會發生這樣的事情,先要知道這樣一個事實。雖然大腦僅佔一個人體重的2%,但它使用了人體內25%之多的氧氣。

神經元一直處於活躍狀態,因此消耗大量能量。他們不斷地生產出離子,在內外環境中形成微型電廠。要點火的話,他們只需打開閘門,讓離子流回來。

問題在於,他們無法停止生產離子。如果由於缺乏氧氣而導致這個過程停滯,神經元將迅速被離子淹沒,達到毒害水平,導致不可逆的損害。通過「缺血性卒中」可以解釋為什麼砍掉的手指可以重新接回,而人們往往屏住呼吸幾分鐘就會暈倒。

這就讓我們回到了那個一直以來揮之不去的醫療問題:如果心臟還在跳動,醫生如何確認病患已經死亡?首先,醫生要通過腦電圖儀器來確定「昏迷過時」的病患是否已經沒有腦部活動了。但是,有一個問題出現了。

令人擔憂的是,酒精,麻醉,一些疾病(如體溫過低)和許多藥物(包括鎮靜藥)可以導致腦部活動停止,使醫生誤認為病人已經死亡。2009年,在紐約一家醫院中科林·伯恩(Colleen Burns)處於一個藥物引起的昏迷狀態,隨後醫生宣佈她死亡。當醫生正凖備摘除她器官的時候,她醒過來了。

Image caption 醫生現在按照標凖的程序來確認生命跡象。(圖片來源: Science Photo Library)

在幾十年前的1968年,一些備受尊敬的哈佛大學的醫生召開緊急會議,正是為了要討論這個問題。在之後的幾個月中,他們設計了一套萬無一失的標凖,有助醫生避免此類錯誤,並一致認為有心律的屍體實際上已經死亡。

該測試至今仍然是全球通用的標凖,儘管其中一些看起來酷似第十九世紀的那些辦法。例如,一位病患應該對於「言語刺激沒有反應」,比如對叫喊他們的名字沒有反應。雖然標凖不包括使用水蛭和乳頭鉗,屍體應該在經歷多個令人不適的過程仍沒有反應,包括向其中一個耳朵注射注入冰水,這個測試的目的在於觸發自動反射,使眼球轉動。這項特殊的測試價值很高,它的發現者因此獲得了諾貝爾獎。

最後,自主呼吸被視為原腦活動的跡象之一,病人不能進行自主呼吸。在伯恩所經歷的情況中,之所以能發生這樣恐怖的情況是因為她的醫生忽略了一些明顯的生命跡象;他的腳趾在觸碰下仍然可以彎曲,她能夠開合嘴和移動舌頭,儘管帶著呼吸器,她能夠自主獨立的進行呼吸。如果醫生當時正確地遵守了哈佛的標凖,就不會宣佈她死亡了。

屍體捐贈管理

你或許認為在病患已經確認死亡之後一切醫療診治會停止,即便他們的屍體仍有心律,但事實上並不是這樣。如今,這種仍有心律的屍體現象已經催生了一門奇特的學科「屍體捐贈管理」,目的在於通過管理死者的健康來提升器官移植的成功率。這樣做法的目的在於使身體相信一切仍正常運轉,直到器官接受人和外科醫生已經做好凖備。

此類捐贈者提供的可用器官,其數量是心跳全無的屍體捐贈者提供的可用器官的兩倍之多,大約每具屍體能提供3.9個器官成功再次利用。而此前心跳完全結束的屍體捐贈者是心臟移植器官的唯一來源。

Image caption 有心跳的屍體將通過複雜的治療方法得以保存,為器官移植做凖備。(圖片來源 Science Photo Library)

有趣的是,人體最需要的大腦的部分不是像我們想像中的是它的原腦幹,人類意識的皺褶部分(大腦皮層),而是下丘腦。這個杏仁形狀的結構監測重要的激素水平,包括起到調節人的血壓、食慾、晝夜節律、血糖水平、體液平衡和能量消耗的作用,然後發出指令,指導腦垂體行動。

而激素必須通過重症監護小組來提供,他們在需要的時候添加適量的激素,通過靜脈滴注提供給人體。 「這不僅僅是放上呼吸機,或提供食物,遠不止於此,」魏狄克斯說。

當然,並不是每個人都能接受這個想法。對一些人來說,器官捐贈管理將人體視為器官的集合體,等待被拆成不同部分。記者迪克·特瑞斯(Dick Teresi)曾無不諷刺的說到,一旦患者簽署了器官捐獻同意書,他們就將獲得此生最好的醫療救護。

這些干預措施之所以可行是因為在哈佛測試中,活人與死人是被完全的分成兩個不同的領域,但實際上生死比我們想像的更加難以分清。在回顧根據這個標凖診斷出的611例腦死亡的患者中,科學家們發現其中23%的患者仍有腦活動。在另一項研究中,4%的患者在確診死亡後還出現了長達一周的類似睡眠模式的活動。其他的一些報告顯示,一些仍有心跳的屍體在手術過程中出現退縮的反映,甚至有人建議,應該在手術前進行麻醉,儘管這樣的說法仍有爭議。

一些人甚至不同意原則上的定義,更不要說在實踐中執行,使得這樣的說法更有爭議。總的來說在美國有大約佔20%的人口,包括許多正統的猶太人,一些羅馬天主教徒和某些少數民族認為確認死亡的標凖應該是心律是一條直線,屍體是冰冷的。「對於一些激進的人來說,如果醫生試圖宣佈他們的親屬死亡,而家裏人不這麼認為,他們會非常生氣,」威馳說。

Image caption 對於死亡的確切定義取決於我們的文化和宗教. (圖片來源: Getty Images)

「臨牀死亡有時也有爭議,例如,血液循環停止多久這個病人才無法挽救回來。在美國,我們認為是五分鐘,但是目前也沒有足夠的證據證明這個數字的凖確,」威馳說。

在這些法律問題核心是一個人應該如何選擇自己對死亡的定義,呼吸機設備何時應該被去掉,威馳對於這些問題非常熱衷。「我一直支持人們根據循環系統的變化來對死亡進行定義,但是我可能不會使用這樣的方法,」他說。

如果病患是孕婦,那麼這個問題就會變得更為棘手。在這種情況下,病患的家屬需要做出令人心碎的抉擇。他們或許需要接受失去未出生的嬰兒的狀況,或開始一系列密集,有些可怕的醫護,使孕婦的身體能夠支撐到胎兒誕生,常常這樣的治療發生的條件是胎兒已經滿24周了。

早在2013年,瑪麗絲·穆尼奧斯(Marlise Munoz)被發現昏迷在她德克薩斯(Texas)的家。醫生懷疑她患了肺栓塞,併發現她已經懷孕14周了。兩天後,她被宣佈死亡。穆尼奧斯是一個醫務人員,她之前告訴丈夫,如果她一旦出現腦死亡的情況,不希望人工的維持生命。因此他丈夫在她死後提出去掉呼吸機,但這一要求遭到了醫院的拒絕。

在德克薩斯州,有一個對於孕婦之前說明的自動取消的規定。如果她要求撤銷生命維持設備,那麼在她死亡後,這樣的聲明會被宣稱無效,她會得到生命維持設備的支持,」來自明尼蘇達州羅切斯特市的麻醉師克里斯托弗.伯克爾(Christopher Burkle)說,他與魏狄克斯就這個問題共同撰寫了論文。

Image caption 心臟仍跳動的屍體或能夠維持胎兒生長。(圖片來源: Science Photo Library)

這種情況是極為罕見,在1982到2010年間只有大約30個左右的案例,但在母親和她未出生的嬰兒之間的這場利益拔河之爭使人們不能不問這個問題:在人死後,我們到底應該保護哪些人的人權?

「在美國,一個死去的病人的醫療信息依然得到保護,比如你不能在晚間新聞中公布他們的醫療信息,一個死者在這方面仍享有隱私權。因此保護一個死者的其他方面的權利並不是一個牽強的說法,」伯克爾說。

事情可能會變得更複雜。目前,醫生們遵循「捐贈人死亡」的規定,也就是說只有確認人已死,即完全腦死亡或心臟已經停止跳動,才能開始摘除器官。但包括威馳在內的一些人認為這樣的定義應該改變。

他們提出了更高的「腦定義」,意思就是說人的死亡不由心跳停止,呼吸停止而定義,一個人失去「人格」的時候就可以被確診為死亡。那些大腦關鍵部分完整,能夠獨立呼吸的患者只要不再擁有意識思考就可以認定為死亡。

放寬對死亡的定義,會出現比現在更多的潛在的器官捐獻者,進行移植手術的醫生或能夠挽救更多的生命。

死亡不是一個事件,它是一個過程,但經過幾千年的嘗試,我們仍然在尋找更明確的答案。而這個過程短期內仍然不會結束。

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