Ombwdsmon: 'Methiannau difrifol' yn achos dyn fu farw

Prince Philip Hospital Image copyright Google

Roedd "methiannau difrifol" yng ngofal dyn 79 oed wnaeth farw yn fuan ar ôl cael gwybod ei fod yn ddigon iach i fynd adref o'r ysbyty, yn ôl ombwdsmon.

Mae Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru wedi cefnogi cwyn gan ferch y claf, sy'n cael ei adnabod fel Mr F yn adroddiad yr ombwdsmon.

Dywedodd y ferch bod meddygon yn Ysbyty Tywysog Philip wedi bod yn araf yn ymateb i gyflwr ei thad, oedd wedi dirywio, a olygodd iddo gael ataliad ar y galon.

Dywedodd Bwrdd Iechyd Hywel Dda eu bod yn "derbyn yr argymhellion" a'i bod wedi gosod mesurau i atal sefyllfa debyg rhag codi eto.

Llawdriniaeth

Aeth Mr F i'r ysbyty ar 6 Mai 2014 er mwyn cael clun newydd. Doedd dim cymhlethdodau gyda'r llawdriniaeth ac fe gafodd ei weld gan feddyg iau'r diwrnod wedyn.

Ond mae cofnodion yn dangos na chafodd ei weld gan uwch feddyg am y tri diwrnod nesaf, ac er iddo gael dau ymweliad gan feddygon ymgynghorol, ni wnaethon nhw gofnodi eu hasesiadau.

Ar 14 Mai dywedodd meddyg iau fod Mr F yn ddigon iach i adael yr ysbyty, ond gwaethygodd ei gyflwr wedyn.

Cafodd ddiagnosis bod ei goluddyn wedi blocio gan feddyg iau, a'i bod hi'n bosib bod sepsis arno.

Wedi mwy o brofion roedd yn dweud ei fod yn teimlo'n well ac fe aeth ei deulu adref.

Ond yn ddiweddarach cafodd ataliad ar y galon a bu farw.

'Amheuaeth sylweddol'

Dywedodd merch Mr F nad oedd y bwrdd iechyd wedi rhoi esboniad clir am achos marwolaeth ei thad, ac nad oedd y teulu wedi "cael y cyfle i dreulio amser gydag ef yn ei oriau olaf".

Ar ôl adolygu nodiadau meddygol Mr F, fe wnaeth cyfarwyddwr clinigol y bwrdd iechyd gydnabod bod diffygion yn ei ofal, ond ychwanegodd na fyddai wedi newid yr hyn ddigwyddodd i Mr F.

Mae'r ombwdsmon, Nick Bennett wedi cefnogi cwynion y teulu, gan ddweud na ddylai'r "penderfyniadau allweddol" ynglŷn â diagnosis a thriniaeth Mr F ar ôl i'w gyflwr ddirywio fod wedi bod yn nwylo'r meddygon iau.

Mae'r adroddiad hefyd yn dweud ei fod yn destun pryder na chafodd ei weld gan feddyg am dri diwrnod ar ôl ei lawdriniaeth, ac nad oedd clinigwyr wedi nodi eu penderfyniadau ar bapur.

Ychwanegodd Mr Bennett: "Mae'r achos hwn yn dangos cyfres o fethiannau difrifol sydd, gyda'i gilydd, yn codi amheuaeth sylweddol ynghylch p'un ai a oedd marwolaeth Mr F, fel roedd y bwrdd iechyd yn ei awgrymu, yn anochel."

Ymhlith yr argymhellion i'r bwrdd iechyd mae:

  • Ysgrifennu at ferch Mr F gydag ymddiheuriad llawn a rhoi taliad o £2,500 i'r teulu a £250 am beidio delio gyda'i chwyn yn ddigonol;
  • Atgoffa meddygon mwy profiadol o'r angen i gefnogi a goruchwylio meddygon iau;
  • Atgoffa meddygon o'r rheidrwydd sydd arnynt i gofnodi nodiadau ynglŷn â chleifion ac adolygiadau.

'Cyfres gref o fesurau'

Yn ei ddatganiad, dywedodd cyfarwyddwr meddygol Bwrdd Iechyd Hywel Dda ei fod yn difaru nad oeddan nhw "yn yr achos hwn wedi darparu'r gofal o safon uchel rydyn ni'n anelu amdano" a'u bod yn ymddiheuro i'r teulu.

Ychwanegodd Dr Phil Kloer bod y bwrdd "wedi gosod cyfres gref o fesurau i wneud y gwelliannau er mwyn atal sefyllfa fel hyn rhag digwydd eto".

Ymhlith y mesurau mae dechrau "system ymchwilio wardiau cyson trwy lenwi siartiau arsylwi" ac "ailasesu protocolau". Yn ogystal â hynny, mae'r bwrdd yn dweud iddyn nhw "datblygu adolygiad o'r broses o ddelio gyda chwynion".

Pynciau Cysylltiedig