O que há por trás do estigma do tratamento com eletrochoque, eficaz contra depressão grave

Médicos colocam eletrodos na cabeça de paciente durante simulação de sessão de ECT, em 1976 Direito de imagem Getty Images
Image caption Estigma que cerca os tratamentos de choque desencoraja aplicação do procedimento

Há 80 anos, médicos da Universidade La Sapienza, em Roma, na Itália, aplicaram uma corrente elétrica de 100 volts no cérebro de um homem de 39 anos. Ele tinha sido encontrado pela guarda municipal uma semana antes, vagando pelas ruas e murmurando palavras que ninguém conseguia entender.

"Ele estava apático, vivendo passivamente, como uma árvore que não dá frutos", escreveu Ferdinando Accornero, então um jovem psiquiatra da universidade.

Desorientado, o paciente não identificado foi diagnosticado com esquizofrenia severa e avançada.

"A doença teve um prognóstico ruim", acrescentou Accornero. "Concluímos que estávamos lidando com uma mente completamente desestruturada, tínhamos pouca esperança, até mesmo de uma recuperação parcial."

Em poucas semanas, no entanto, o homem misterioso voltaria a conversar, a morar em sua própria casa e a dormir ao lado da esposa. Também retornaria ao trabalho como engenheiro, em Milão.

Ele foi o primeiro paciente a receber o tratamento que mais tarde seria conhecido como eletrochoque ou eletroconvulsoterapia (ECT). Embora os sintomas tenham voltado em poucos meses, ele e os médicos sabiam que era possível tratar.

Atualmente, a ECT é vista com frequência como uma ferramenta de tortura cruel, prejudicial ao cérebro, sem espaço na medicina moderna. Mas ainda é o tratamento mais eficaz para um pequeno grupo de doenças mentais.

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Image caption A eletroconvulsoterapia, como é chamada, pode curar sintomas de transtornos como mania, catatonia e depressão grave

Apesar de ninguém saber realmente como funciona, a terapia de choque pode ajudar, em mais de 80% dos casos, a eliminar os piores sintomas da mania, da catatonia (condição mental que deixa os pacientes retraídos, mudos e apáticos) ou da depressão grave, que pode levar ao suicídio.

A ECT está longe de ser perfeita. Não é capaz de curar um paciente, por exemplo, e precisa ser repetida com intervalos de poucos meses para evitar que os sintomas originais voltem. Sem contar que há risco de perda de memória (geralmente temporária), de dores de cabeça e no maxilar.

Mas será que os efeitos colaterais justificam o estigma contínuo associado ao tratamento? A quimioterapia, por exemplo, vem acompanhada de náuseas e outras reações adversas, além de muitas vezes não ser bem-sucedida. No entanto, continua sendo a parte mais importante nos tratamentos contra o câncer.

Para muitas pessoas, a ECT poderia ser a salvação. O suicídio (frequentemente associado a transtornos mentais) é a quarta maior causa de morte entre jovens de 15 a 29 anos no Brasil – e a segunda a nível mundial. A depressão, por sua vez, é uma das doenças mais incapacitantes globalmente, consumindo os anos mais saudáveis de nossas vidas coletivas.

Mas, afinal, o que é verdade sobre a eletroconvulsoterapia?

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Image caption O escritor americano William Styron escreveu sobre sua luta contra a depressão e pensamentos suicidas

A origem da eletroconvulsoterapia

Todas as manhãs, às 9h, o alarme do celular toca, me lembrando de tomar os antidepressivos.

Ao contrário dos medicamentos anteriores, esses parecem fazer efeito, combinados com sessões regulares de análise e dois cursos de terapia cognitivo-comportamental (TCC).

Não tenho crise de depressão há quase quatro meses. Antes disso, seriam apenas algumas semanas ou um mês de intervalo entre um período de depressão e outro.

Não estou curado, estou somente em remissão. A depressão vai voltar – seria ingênuo da minha parte pensar de outra forma. A falta de interesse em atividades antes agradáveis, a incapacidade de amar meus entes queridos, os pensamentos assombrosos do suicídio: todos vão voltar.

Mas, independentemente se vai durar meses ou anos, a libertação dessas algemas não tem preço.

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Image caption Por décadas, pacientes com depressão eram internados em hospitais psiquiátricos

Às vezes, me pergunto como seria medicado se tivesse nascido em outra época.

Na virada do século 20, poderia ter sido internado em um dos hospitais psiquiátricos no interior do Reino Unido. Na década de 1930, teriam me receitado anfetaminas – drogas psicostimulantes, como o ecstasy –, que foram comercializadas como os primeiros antidepressivos. E nos anos 1940, década em que meus avós tinham a idade que tenho hoje, eu seria submetido à eletroconvulsoterapia.

Naquela época, a terapia de choque era tão popular que costumava ser aplicada em regime ambulatorial. Era como ir ao dentista. As pessoas marcavam uma consulta com o médico, recebiam uma sessão de ECT e voltavam para casa no mesmo dia.

De acordo com uma pesquisa realizada em 1980, 50% dos entrevistados tinham mais medo do dentista do que da ECT.

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Image caption Na década de 1940, a terapia de choque era tão popular que era feita em regime ambulatorial

A ideia de induzir convulsões para tratar doenças mentais partiu de Ladislas von Meduna, neurologista da Universidade de Budapeste, na Hungria.

Assim como outros médicos que trabalhavam em hospitais psiquiátricos, ele reparou que pacientes com esquizofrenia apresentavam melhora após uma crise convulsiva – normalmente desencadeada pela ingestão de drogas pesadas. As alucinações, falas sem sentido e delírios costumavam desaparecer.

Embora os sintomas voltassem com o tempo, essa observação abriu uma nova perspectiva para os tratamentos psiquiátricos. Se encontrasse uma maneira de induzir convulsões, pensou Meduna, talvez conseguisse acabar com as formas mais resistentes de doença mental.

Em 1934, o neurologista usou uma droga chamada cardiazol (comercializada como metrazol nos EUA), que induzia convulsões em questão de minutos ou até mesmo segundos, ao ser injetada no músculo. Depois de recuperar a consciência, pacientes outrora catatônicos se levantavam da cama, se vestiam e, em alguns casos, falavam pela primeira vez após anos.

A nova terapia gerou bastante burburinho. As pessoas se perguntavam se certas doenças ou condições, até então incuráveis, seriam em breve remediadas.

Ao ouvir falar do cardiazol, Ugo Cerletti, presidente do Departamento de Doenças Mentais e Neurológicas da Universidade La Sapienza, lembrou que conhecia um método melhor de induzir convulsões.

Ele vinha usando há anos pequenas descargas elétricas para estimular ataques epilépticos em animais, como parte de um experimento. O procedimento era instantâneo, barato e altamente monitorável. Ao contrário do cardiazol, que variava de potência, a eletricidade era dividida em duas variáveis básicas: número de volts e frações de segundo.

Lucio Bini, aluno de Cerletti, desenvolveu um equipamento baseado nesses dois parâmetros. Enquanto um mostrador controlava a voltagem, um cronômetro automático era capaz de limitar o choque a um décimo de segundo.

Conectada à fiação elétrica de um interruptor de luz, a "máquina de eletrochoque Cerletti-Bini" emitia a corrente elétrica por meio de dois eletrodos, envoltos em um pano embebido em solução salina. Eles eram colocados um de cada lado da cabeça do paciente, acima das têmporas.

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Image caption No filme 'Um Estranho no Ninho', personagem de Jack Nicholson é submetido a choque sem anestesia como punição

O que acontecia na sequência não era bonito de se ver.

Como todos os músculos se contraiam de uma só vez, o corpo do paciente se contorcia para trás – lembrando fósseis de dinossauros ou posições excêntricas de ioga. Os dentes apertavam um pedaço de tubo, enquanto o ar sibilava dos pulmões. Pernas e braços se debatiam violentamente. Fezes, urina e até sêmen, no caso dos homens, podiam ser expelidos do corpo, como resultado da tensão de cada tendão. Alguns ossos acabavam fraturados, especialmente aqueles localizados na coluna, ao redor dos ombros e quadris. Eram fraturas sutis, observadas apenas em raios-X e que cicatrizavam rapidamente, mas obviamente indesejáveis.

Eram registrados ainda relatos de perda de memória. Após recuperarem a consciência, alguns pacientes se perguntavam onde estavam, como tinham chegado até ali e com quem eram casados. Embora as lembranças retornassem, geralmente em dias ou semanas após o tratamento, algumas pessoas pareciam perder a memória para sempre.

"Um cirurgião não recusa uma operação necessária por causa dos riscos iminentes… Os distúrbios mentais são tão destrutivos quanto uma eclosão maligna e muito mais terríveis no que se refere ao sofrimento que podem causar. Os riscos são, portanto, justificados", escreveu Lothar Kalinowsky, ex-colega de Cerletti, em resposta aos críticos da ECT, em 1946.

De fato, apesar de todas as desvantagens, a ECT era extremamente eficaz no tratamento de algumas das doenças mentais mais complexas – especialmente a depressão grave.

Em 1945, um estudo conduzido por dois psiquiatras do Hospital McLean, em Massachusetts, nos EUA, mostrou que a terapia impedia, em 80% dos casos, o desenvolvimento de uma crise profunda de depressão. Pelo menos dois de seus pacientes, que sofriam com a condição há mais de 10 anos, conseguiram pela primeira vez uma trégua, após seis ou sete sessões de ECT, realizadas ao longo de algumas semanas.

Assim como o calor do incêndio florestal é vital para soltar as sementes de dentro da casca das pinhas, uma rápida descarga de eletricidade – e, principalmente, a convulsão que ela causa – parece libertar a pessoa da espessa armadura psicológica em que estava enclausurada.

Ou como Peter Cranford, psiquiatra do Hospital Estadual de Milledgeville, na Geórgia, nos EUA, observou em seu diário na década de 1950: "Estupor catatônico num dia, jogando basquete no outro".

Da história a Hollywood

Desde o início, a ECT foi mal utilizada e, às vezes, desrespeitada.

Em 1944, Emil Gelny, médico de dois hospitais psiquiátricos na Áustria e membro do Partido Nazista, modificou um aparelho de eletrochoque para uso no programa de eutanásia T4 de doentes mentais.

Quando a Segunda Guerra Mundial chegava ao fim, ele acrescentou mais quatro eletrodos a uma máquina de ECT, permitiu que a corrente elétrica fluísse por minutos (e não milissegundos) e executou 149 pacientes cujas vidas considerava "inúteis".

Embora muito mais gente tenha morrido vítima de doses letais de drogas ou desnutrição, o trabalho de Gelny lançaria, compreensivelmente, uma sombra negra sobre o futuro da ECT.

De uma maneira geral, o procedimento era aplicado indiscriminadamente. Em 1946, dois psiquiatras de Siena, na Itália, relataram: "Hoje não há nenhuma doença mental em que (a ECT) não tenha sido testada".

Isso incluía a homossexualidade, que os três primeiros volumes do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (publicados entre 1950 e 1980) classificavam como uma forma de doença mental.

O uso generalizado da terapia – muitas vezes sem consentimento – era uma maneira de controlar pacientes violentos. Depois de uma sessão, eles ficavam sonolentos e atordoados e, portanto, mais maleáveis. Era uma forma de custódia, não de cura.

No livro A Redoma de Vidro, de 1963, a romancista Sylvia Plath conta sua experiência destrutiva com a ECT uma década antes.

"Alguma coisa dobrou-se dentro de mim, me dominou e me sacudiu como se o mundo estivesse acabando. Ouvi um guincho, iiii-ii-ii-ii-ii, o ar tomado por uma cintilação azulada, e a cada clarão algo me agitava e moía. Eu achava que meus ossos se quebrariam e a seiva jorraria de mim como uma planta partida ao meio. Fiquei me perguntando o que é que eu tinha feito de tão terrível."

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Image caption Paciente é anestesiado antes da aplicação da ECT, prática comum desde meados do século 20

Essa é a descrição da ECT que povoaria o imaginário popular por décadas. A mesma que rendeu um Oscar a Jack Nicholson por sua atuação em Um Estranho no Ninho (1975). No filme, seu personagem Randle McMurphy, que se passa por louco, é submetido ainda a uma lobotomia (intervenção cirúrgica) na região frontal do cérebro.

Mas Hollywood é ficção. Já na década de 1940, a terapia de choque era realizada com o auxílio de anestesia e relaxantes musculares, que impediam o corpo de convulsionar. Assim, o paciente permanecia dormindo durante todo o procedimento, evitando fraturas e excreções.

O primeiro composto anestésico a ser usado era extraído de uma trepadeira amazônica, chamada curare – e era combinado com sedativos fortes. Mas, como podia paralisar a respiração, levou a um aumento no número de mortes (quatro em 11 mil pacientes em 1943).

Na década de 1950, o cloreto de suxametônio passou então a ser utilizado no lugar do curare, junto com a anestesia geral. E, atualmente, o tratamento é bem diferente do que Sylvia Plath descreveu em seu livro.

"Se eles (criadores da ECT) pudessem enxergar o que acontece em uma clínica hoje, veriam o paciente deitado em uma mesa, com eletrodos aplicados, a corrente elétrica emitida e alguns movimentos do pé do paciente... E é isso", diz Max Fink, psiquiatra aposentado que usou ECT no início dos anos 1950.

A convulsão acontece apenas no cérebro da pessoa, como mostra o eletroencefalograma que registra a atividade cerebral.

A "ECT modificada", como ficou conhecida, era muito mais segura. Reduziu a taxa de mortalidade para cerca de 1 em cada 10 mil pacientes – probabilidade menor que a da própria anestesia geral. Como disse um médico da Escola de Medicina de Chicago, em 1997, "para colocar o risco de mortalidade da ECT na perspectiva adequada, basta observar que é cerca de dez vezes mais segura que um parto".

Apesar dos avanços, a ECT caiu em desuso após os anos 1960.

"Era como se a penicilina tivesse de alguma forma desaparecido do arsenal médico e sua própria existência apagada da memória de uma geração", afirmaram Edward Shorter e David Healy, especialistas em História da Medicina, em 2007.

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Image caption Manifestação em 1977 a favor de projeto de lei para alertar pacientes sobre os riscos da ECT

Isso se deve em parte à proliferação de medicamentos receitados – embora fossem, muitas vezes, menos eficazes no tratamento da depressão grave. Além da conotação negativa da ECT, promovida em livros, filmes e meios de comunicação.

Na década de 1970, Healy e Shorter descreveram no livro Shock Therapy (Terapia de Choque, em tradução livre), a existência de um crescente movimento antipsiquiátrico, encabeçado pela Igreja da Cientologia, que alegava que a ECT "destruía mentes".

Não há, no entanto, evidências conclusivas a respeito. Em 1991, após realizar o procedimento em 35 pacientes com depressão, Edward Coffey e seus colegas da Universidade Duke, na Carolina do Norte, nos EUA, chegaram ao seguinte veredito: "Nossos resultados confirmam e ampliam estudos de imagem anteriores que também não encontraram nenhuma relação entre ECT e dano cerebral".

Já a perda de memória é um efeito colateral reconhecido – até certo ponto – por muitos cientistas. Embora o esquecimento provocado pelo procedimento geralmente seja temporário, com duração de algumas semanas, há relatos de perdas de memória permanentes.

Como em qualquer tratamento ou cirurgia, é preciso pesar sempre os riscos e benefícios.

Tratamento salva-vidas

A questão importante aqui não é se a ECT é boa ou ruim, um "pecado" ou um "milagre". Mas se pode ajudar quem realmente precisa.

Há muitas evidências de que não só é um tratamento eficaz, mas, em alguns casos, o melhor que temos atualmente.

"Os fatos mostram que é um tratamento incrivelmente bom", diz Vikram Patel, professor da Escola de Medicina de Harvard, nos EUA. "É um tratamento que salva vidas, um dos poucos que temos em psiquiatria", completa.

"Eu, na verdade, nunca vi nenhum tratamento em psiquiatria tão fenomenal quanto a ECT."

Em 2004, um estudo do Consórcio para Pesquisa em ECT (Core, na sigla em inglês), programa financiado pelo Instituto Nacional de Saúde Mental, nos EUA, descobriu que de 253 pacientes com depressão grave e psicótica, 238 (94%) responderam com uma redução significativa dos sintomas, de acordo com um questionário padrão.

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Image caption Paciente com depressão grave é preparado para sessão de ECT em hospital da Carolina do Norte, em 2008

No total, 189 (75%) apresentaram remissão completa da condição após uma média de sete sessões de ECT, realizadas ao longo de três semanas. Dez pessoas (4%) desistiram devido a problemas de memória ou desorientação.

Para efeito de comparação, os antidepressivos, como aqueles que eu tomo, costumam ser eficazes apenas para duas de cada três pessoas (66%) com a doença – e a remissão ocorre somente em um de cada três (33%) casos.

Ao comentar o potencial da ECT, George Kirov, professor clínico da Universidade de Cardiff, no País de Gales, afirmou em 2017 que "se um paciente com depressão psicótica não está melhorando durante uma aplicação de ECT", ele tenta "descobrir o que está fazendo de errado".

A técnica tem se mostrado ainda uma grande promessa para mulheres grávidas e idosos – duas parcelas da população que apresentam alto risco de depressão, mas muitas vezes não podem tomar antidepressivos.

O choque causado pela palavra choque

Enquanto escrevia esse texto, conversei sobre a ECT com amigos e familiares. Em todas as ocasiões, ouvi comentários do tipo: "Eles ainda fazem isso"?

A reação revela descrença, horror e (ouso dizer) choque. Mas é compreensível. Mesmo para aqueles que não assistiram a Um Estranho no Ninho ou leram o livro de Sylvia Plath, aplicar choque elétrico em alguém pode parecer mais próximo de matar do que curar.

O fato é que a imagem de um tratamento cruel, doloroso e de lavagem cerebral desencoraja seu uso. Não só os hospitais são menos propensos a administrar a ECT, como os pacientes que têm grande chance de se beneficiar da terapia nem sequer a consideram uma opção.

O estigma não é apenas prejudicial, também pode impedir a recuperação. Como o suicídio e a depressão estão se tornando as principais causas de morte e incapacitação em todo o mundo, precisamos de todo o apoio possível.

Mas o interesse pela ECT está sendo retomado. De acordo com um estudo recente, um número crescente de pessoas está decidindo se submeter ao tratamento. Entre 2015 e 2016, foram realizadas 22,6 mil sessões de ECT no Reino Unido, um aumento de 11% em relação ao ano anterior.

E o procedimento está sendo acompanhado de formas mais seletivas de terapia elétrica, como a Estimulação Cerebral Profunda (DBS, sigla em inglês) e a Estimulação Magnética Transcraniana (TMS, sigla em inglês), que vêm ganhando popularidade no tratamento da depressão, do Mal de Parkinson e de outros transtornos mentais.

Eu, por exemplo, me sinto aliviado em saber que existem alternativas promissoras, caso meus antidepressivos parem de fazer efeito e minha condição piore.

Embora não se compreenda exatamente o funcionamento da ECT, o método é frequentemente comparado à reinicialização de um computador. No caso, a "fiação" do cérebro é atualizada.

Talvez tenha chegado a hora da imagem da ECT passar por uma transformação semelhante.

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