Почему российское здравоохранение теряет рейтинг?

  • 7 декабря 2016
Медработница осматривает пациента в России Правообладатель иллюстрации Getty Images

Система здравоохранения в РФ сравнима с медициной в странах третьего мира. Такие выводы содержатся в докладе международной аналитической компании Economist Intelligence Unit.

Авторы отчета провели исследование в 25 странах мира, свидетельствующее, в частности, о том, что российская система здравоохранения ориентирована не на результат лечения, а на количество оказанных медицинских услуг.

По этому параметру РФ оказалась в одном ряду с Египтом, Нигерией, Индонезией, ЮАР, Бразилией и Объединенными Арабскими Эмиратами.

В сентябре агентство Bloomberg поставило Россию на последнюю строчку ежегодного рейтинга эффективности здравоохранения среди 55 наиболее развитых стран.

В чем проблемы российского здравоохранения и так ли все на самом деле плохо?

Ведущий программы "Пятый этаж" Александр Баранов беседует с кандидатом медицинских наук, создателем Петербургского медицинского форума Сергеем Ануфриевым и директором Независимого института социальных инноваций Ларисой Попович.

Александр Баранов: По одному рейтингу Россия оказалась среди стран третьего мира, по другому - заняла почетное 55-е место среди 55 стран. Как вы относитесь к подобным рейтингам? Зачем они нужны? Для кого они составляются и насколько они отражают реальную картину?

Сергей Ануфриев: Как организатор здравоохранения с более чем 25-летним стажем, могу сказать, что они отражают реальную картину состояния дел в российском здравоохранении и в здравоохранении других стран. Они прежде всего нужны для выработки политических решений, для понимания, где мы находимся с точки зрения лучших практик организации здравоохранения.

А лучшие практики - там, где на одну денежную единицу оказывается эффективная медицинская помощь с точки зрения качества и затрат и где мы имеем воспроизводство трудового потенциала нации, а не ее убывание, как, к сожалению, происходит в России сейчас.

А.Б.: Почему показатели в этих рейтингах настолько низки? При том, что, как говорят, денег выделяется - одни говорят, достаточно много, другие - нет, но мы об этом поговорим. Бесплатное здравоохранение - одно из немногих наследств от социализма, которое действительно ценно, и мы можем судить здесь, в Британии, и вы здесь тоже были и знакомы с британской государственной системой здравоохранения бесплатной, которая здесь как священная корова, на которую ни один здравомыслящий политик в своем уме посягнуть не решится, потому что это тут же обернется для него тяжкими последствиями на выборах.

Но когда мы присматриваемся к российской системе бесплатного государственного здравоохранения, при ближайшем рассмотрении оказывается, что она уже и не совсем бесплатная, и становится не совсем доступной. По опросам ВЦИОМ, 38% опрошенных взрослых россиян не обращаются в государственную поликлинику, если они заболеют, четверть заболевших занимается самолечением. Тревожные цифры. Чем это объясняется?

С.А.: Российская система здравоохранения попала в очень драматический период, когда вся страна попрощалась с социализмом и перешла фактически в рыночную экономику. В этой ситуации, когда подавляющее большинство населения использовало эту медицинскую помощь, переводить ее на либеральные рыночные основы не было никакой возможности, это был бы крах для политиков и в России тоже. Поэтому получается, что экономическая модель страны действует по капиталистическим, рыночным механизмам, а здравоохранение осталось еще социалистическим.

Это касается очень многих аспектов. В частности, у нас в 1993 году было введено обязательное медицинское страхование. На самом деле, оно не имеет ничего общего с тем страхованием, о котором каждый из нас знает, страхуя свое имущество, выезжая куда-то, страхуя перелеты, и так далее. Это квазистрахование, которое просто собираемые деньги распределяет по лечебным учреждениям.

А.Б.: То есть, отличие российской системы страхования от западной заключается в том, что если где-то в Америке или Британии человек приходит лечиться, то открывается счет, все затраты на лечение вписываются в чек, и потом эту сумму оплачивает система страхования, в которую вносили взносы. А в России все происходит на основе каких-то тарифов, которые заранее определены, и часто бывают в несколько раз меньше, чем реальная стоимость медицинских услуг. Почему так происходит?

С.А.: Страхование подразумевает, что мы собираем больше денег, чем тратим, понимая, что могут возникнуть различные колебания заболеваний, госпитализации в отдельных регионах и в стране в целом. И то, что мы собираем больше, а тратим меньше, в этом и есть суть страхования. У нас же происходит в точности наоборот. Мы собираем меньше денег, чем нам надо. В прошлом году дефицит бюджета федерального фонда составил порядка 70 млрд рублей.

А.Б.: А почему это происходит? Почему так мало денег поступает в систему медицинского страхования?

С.А.: Система медицинского страхования формируется из двух источников: за счет работающего населения, которое платит через работодателя свои налоги, и за счет средств бюджета, который платит за неработающее население - детей, пожилых, инвалидов. Эти две составляющие наполняют общий котел обязательного медицинского страхования.

А.Б.: Как я понимаю, последствия таковы, что врач вынужден идти по самому дешевому пути в своем лечении: выписывать горчичники, вписаться в этот тариф, и, в общем, до свидания.

С.А.: Мы понимаем, что вся инфраструктура - здания, помещения, кадры нашей системы здравоохранения рассчитаны на тот советский период, когда была бюджетная модель. Когда была смета и выделялись деньги. Медицинское страхование в большинстве регионов оплачивается за визит пациента или за госпитализацию. Мы понимаем, что это здание осталось с 70-х, например, годов, штат остался, потому что мы действуем по нормативной базе еще практически прошлого века. А денег-то меньше.

У доктора две возможности: либо делать приписки, либо сокращать, оптимизировать персонал. Чаще всего идут приписки, об этом есть громкие процессы в России, когда доктора делают приписки счетов, чтобы получить больше денег. Но делают они это не себе в карман, а в бюджет лечебного учреждения, чтобы оно фактически существовало.

И второй важный аспект - это слово "горчичник". Действительно, огромнейшая проблема: врач назначил лечение, но у пациента нет денег его купить. И в этой ситуации во всем мире цивилизованная модель подразумевает лекарственное страхование, когда бесплатно он идет в аптеку и за счет средств лекарственного страхования он их получает. У нас же покупаются подчас те лекарства, которые не имеют доказанной эффективности, то есть, практически плацебо.

А.Б.: При этом в России население потребляет столько лекарств без всякого страхования, что страшно подумать, сколько бы лекарств внутрь себя они принимали, если бы они были дешевыми за счет обязательного медицинского страхования. Я сравниваю практику реальную в России с Британией.

Мне уже рассказывали бывшие российские врачи, которые уже работают здесь, про российских пациентов, которые приходят к ним на прием уже с коробкой лекарств, которые они уже сами начали пить. И врачи здесь ужасаются. Здесь прописывают намного меньше лекарств в принципе. В этом ведь тоже есть проблема?

С.А.: Безусловно. Но спасение утопающих - дело рук самих утопающих. "Доктор Гугл" нам в помощь, а также телевизор, по которому идут передачи. И пациенты ввиду подчас недоступности медицинской помощи начинают по интернету себе выписывать лекарства.

Самое ужасное в этой ситуации, что в нарушение всех приказов наши пациенты могут сами купить себе антибиотики. Это приводит к глобальной проблеме, о которой еще Дэвид Кэмерон говорил - об увеличении количества антибиотикорезистентных форм бактерий и о том, что 5 тысяч смертей в Британии было связано с тем, что невозможно было подобрать антибиотик.

Сколько таких смертей в России - статистики просто нет. Но налицо факт: за 10 лет ни одного нового антибиотика не изобрели, а бесконтрольное потребление гражданами антибиотиков привело к возрастанию устойчивых форм. Такое самолечение в глобальном масштабе приводит к очень большим проблемам.

А.Б.: Здесь купить антибиотик просто в аптеке или еще где-то практически невозможно без рецепта врача. Врач выписывает антибиотик не по первому требованию, только когда он считает, что антибиотик действительно нужен. Если вы приходите на прием, его нужно в этом убедить. Положительная сторона этого в том, что любой антибиотик будет стоить здесь достаточно дешево, если он прописывается по врачебному рецепту, за счет страхования.

Что касается проблемы обязательного медицинского страхования, то еще говорят, что государство через эту систему практически платит самому себе, потому что только государственное медицинское обслуживание подпадает под обязательное медицинское страхование, поэтому у врачей нет конкуренции и нет никаких стимулов, чтобы повышать уровень обслуживания. Насколько этот аргумент оправдан?

С.А.: Я стоял у истоков того, чтобы частные клиники могли работать в системе обязательного медицинского страхования. И во многом благодаря позиции Федеральной антимонопольной службы России за последние пять-семь достигнут большой успех. А в системе обязательного медицинского страхования зарегистрировано порядка 20% частных относительно общего количества медицинских учреждений. Но, несмотря на то, что они присутствуют в системе обязательного медицинского страхования, только 2% бюджета обязательного медицинского страхования идет на оплату медицинской помощи в частных клиниках.

Но это и понятно. В условиях сокращения финансирования органы управления здравоохранения, естественно, направляют основные средства на поддержание государственных лечебно-профилактических учреждений. Их сложно в этом укорять, поскольку до сих пор непонятно, какая модель будет развиваться в нашей стране: рыночная, где разные формы лечебных учреждений, с точки зрения собственности, могут присутствовать, либо бюджетная, где государство фактически переводит на бюджетно-сметную модель, то есть, та, которая была у нас долгие годы и называлась "моделью Семашко".

Это как раз тот нарком здравоохранения, к которому лорд Беверидж в 40-х годах приезжал для обмена опытом, и многое было заложено в британскую систему здравоохранения, продолжая традиции Эдвина Чедвика, который впервые говорил о том, что это должно финансироваться за счет государственных средств.

А.Б.: Некоторые руководители медицинских учреждений говорят, что они ждут одноканального финансирования здравоохранения, при котором за всю медицину платил бы только фонд ОМС. И никаких бюджетных субсидий не было бы. Вы поддерживаете эту идею?

С.А.: Сейчас существует достаточно серьезный дефицит средств в системе здравоохранения. Нужно отдавать себе отчет: когда выделяется 3,5% ВВП на здравоохранение, построить качественную систему здравоохранения, обеспечивающую национальную безопасность РФ, воспроизводство трудовых ресурсов невозможно.

У нас огромная географическая протяженность, близость к Китаю, и мы должны понимать, что свято место пусто не бывает. Для нас воспроизводство трудовых ресурсов - фактически сохранение целостности страны. Поэтому сейчас и врачи, и многие трезвомыслящие эксперты поднимают вопрос, что существование страны во многом зависит и от медицинской службы тоже, а не от того, какое будет - одноканальное или многоканальное. Просто банально не хватает денег.

Л.П.: Я хотела бы внести ясность в то, что я сейчас услышала.

А.Б.: Давайте поговорим немного о качестве врачей. Все специалисты, которые выносят свои вердикты по поводу проблем российского здравоохранения, говорят даже не столько о финансах, которых, говорят, не так уж и мало выделяется. Если их хорошо распределить, еще бы лучше было. Но самая большая проблема сейчас - в качестве медицинских услуг. То есть, в квалификации медперсонала и врачей в первую очередь. Вы согласны?

С.А.: Система подготовки медицинских кадров с 1968 года в РФ не менялась. Нужно понять, что мир изменился, а мы все еще учимся по старым учебникам, с точки зрения методологии образования. А говоря о качестве медицинской помощи, нужно понимать, что здесь никаких денег не хватит, если сама система медицинской помощи построена неправильно.

Инвестиции последних 70 лет пошли в высокоспециализированную медицинскую помощь. А это во всем мире 0,5% всех случаев заболеваний, больных. Во всем мире инвестиции в первую очередь идут в первичную медико-санитарную помощь. То, что называется санитарным просвещением, здоровым образом жизни и так далее и базируется на институте семейных докторов, которые любимы в Британии.

А.Б.: То есть, в Британии или США львиная доля всех проблем решается на уровне терапевта, или семейного, или участкового, врача, то в России этот врач играет более промежуточную роль между больным и специалистом? И с гораздо большим желанием отправляет человека к специалисту. В Британии попасть к специалисту довольно сложно, надо серьезно убедить участкового врача в том, что это нужно. Правда, когда нужно, отправляют.

С.А.: 80% всех случаев заболеваний начинаются и завершаются на уровне участкового терапевта во всем мире. Их задача - не допустить заболевания, возвратить человека в трудоспособный режим, а не направлять его сразу на госпитализацию, чтобы там просто пообследовать его и потратить дорогостоящие ресурсы.

Л.П.: Давайте не преувеличивать. На самом деле во всем мире полпроцента населения съедает 25% ресурсов, и все правительства озабочены как раз лечением высокими технологиями очень больных людей. А около 50% населения съедает только 3% ресурсов - это здоровые люди, которые редко ходят.

Основные проблемы всех моделей здравоохранения - как ведет себя система между этими двумя точками крайними, на что она в первую очередь обращает внимание. В российской ситуации говорить о том, что все врачи пытаются сбагрить несчастного пациента из первичного звена к специалистам, нельзя. Полтора миллиарда контактов в медицинской сфере и 30 млн госпитализаций. Понятно, что первичное звено работает очень серьезно.

Другой вопрос, насколько результативно оно работает и почему показатели, связанные с неправильным поведением, действительно дают такие низкие индикаторы качества, которые всякие рейтинги всевозможные, которых масса сейчас выпускается, они дают России достаточно низкое место. Плюс очень серьезная проблема, с которой сталкивается российское здравоохранение, - это ощущение того, что мы очень плохие.

Нагнетаемое часто СМИ аггравирование медицинских ошибок - у нас плохие врачи, вот на Западе все так хорошо, а у нас все так плохо - приводит к тому, что мы часто просто неправильно оцениваем успехи и достижения российской системы здравоохранения, которая существует в действительно сложных условиях.

А.Б.: Часто говорят, что не существует российской или американской медицины, а есть правильная и неправильная, плохая и хорошая. И в этом смысле часто говорят, что российская медицина оторвана от международной медицины, что российский врачей учат по старым методичкам в медицинских институтах и не учат по ведущим учебникам в мире, которые написаны на английском языке, что российские врачи не знают английского языка и без этого они никогда хорошими передовыми врачами не будут. Как вы относитесь к этой риторике?

Л.П.: Это абсолютная неправда. Мы сейчас достаточно серьезно занимаемся хорошим, качественным образованием врачей. Более того, в лечении онкологии, которая так пугает наше население, оно едет в Германию или Израиль, Россия показывает ничуть не худшие технологические достижения, чем эти страны. Другой вопрос - нагнетаемое ощущение, отношение к медицине. Плюс, как вы говорите, нет американской и российской, есть ментальность народа, есть отношения, сложившиеся между представителями медицинского сообщества и населением.

Мы ждем от своих медиков чуда. Для нас медики - это боги, так сложилось. Земский доктор в малообразованной деревне был чем-то вроде бога. А врач сейчас - это инженерная специальность. Медицина все больше становится инженерной специальностью, потому что основные вещи врач использует технологические. Развитие медицинских технологий - не в части высоких технологий, а в части технологии реабилитации или ранней диагностики нам надо подтягиваться, здесь имеется отставание.

А.Б.: Вы говорите, что от врачей ждут чуда, хотя они не боги, а просто специалисты. Но ведь каждый шестой или каждый четвертый диагноз ставится неправильно? Я видел статистику, она довольно ужасающа.

Л.П.: Откуда вы берете эту статистику? В России подтверждение клинических диагнозов может проводиться только патологоанатомически. И уровень патологоанатомического вскрытия и расхождения диагнозов крайне маленький. Проблема всех такого рода рейтингов, которые сейчас тиражируются у нас в СМИ - Россия заняла последнее место, сравнялась с Нигерией, и все прочее - проблема в том, что они используют субъективные критерии, зачастую получаемые в рамках интервью непонятных экспертов.

А.Б.: Уровень врачей - это миф, созданный на основе завышенных ожиданий, и проблема оторванности российской медицины от международной, англоязычной - проблема надуманная или реальная?

С.А.: Я сталкиваюсь с практическим здравоохранением и могу сказать, что это проблема реальная. Совсем недавно директор крупной сети частных клиник, подчеркиваю, частных клиник города Москвы, отбирающий лично персонал себе в клинику, сказал следующую фразу: только 10% работающих у меня врачей придерживаются принципов международной доказательной медицины. То есть, могут лечить, исходя из четко доказанных критериев эффективности тех или иных диагностических исследований и лекарственных средств.

Это одна из лучших сетей частных клиник Москвы. И в ней только 10%. Сколько в наших поликлиниках людей, придерживающихся принципов международных, опирающихся на доказательную медицину? Это сложно сказать. Действительно, такой статистики нет.

А.Б.: Думаю, для наших слушателей будет трудно понять, что такое доказательная медицина. В США и многих других странах выработаны определенные стандарты лечения. Первый, второй, третий, четвертый шаг каждый раз надо применять при лечении такого-то заболевания.

Если в США вы отходите от этого стандарта, то даже если вы вылечите своего пациента, он все равно теоретически может подать на вас в суд и вы очень серьезно пострадаете. А в России лечение - это искусство. Врач - человек, который применяет собственные методы.

С.А.: Здесь еще есть аспект, связанный с лекарствами. Проблема в том, чтобы применялись лекарства, которые действительно доказали свою эффективность. Еще недавно в методичке по лечению гриппа содержалось лекарство под названием арбидол, которое не прошло никаких клинических испытаний, не имеет доказанной эффективности. Оно рекомендовалось врачам-терапевтам в качестве препарата для лечения гриппа.

Еще важный аспект - эффективность некоторых служб, например, службы фтизиатрии. Существуют официальные отчеты, которые четко говорят, что в 40% случаев не соблюдаются международные стандарты лечения туберкулеза, это приводит к дичайшему росту устойчивых бактерий, что становится проблемой не только России, а всего мира.

А.Б.: Я знаю, что вроде российские кардиологи взяли на себя международные стандарты и вроде есть успехи?

Л.П.: То, что называется протоколами лечения, минздрав сейчас делает, исходя из принципов доказательной медицины лучших западных образцов. Доказательная медицина - вещь немножко диалектическая. Сегодня она доказательная, а завтра, когда сделали побольше исследований, оказалось, что она недоказательная.

Что касается туберкулеза, то в России штамм, генетически отличающийся от прочих, поэтому методы, принятые в мире, не работают в части пациентов РФ, и в отношении них действительно идет поиск адекватной терапии. Не надо преувеличивать, не нужно глобализовывать проблему. Она действительно в России есть - с обучением врачей, и с отношением с пациентами, но не нужно говорить, что в России все плохо, а где-то там все хорошо.

Нет идеальных моделей здравоохранения. Идеальные модели в мире, как известно, две: Куба и Индия, где люди довольны системой здравоохранения на 90%. Затраты на здравоохранение в этих странах кратно меньше, чем в России, и многократно меньше, чем в Британии, и уж тем более в США. Так что не деньги все определяют.

__________________________________________________________

Загрузить подкаст передачи "Пятый этаж" можно здесь.

Похожие темы

Новости по теме