Обезболивание тяжелобольных: ситуация меняется?

  • 24 января 2015
Ребенок в больнице Правообладатель иллюстрации RIA Novosti
Image caption Резонансные случаи, когда какой-либо смертельно больной ребенок оказывается без обезболивания, в России решаются, как правило, в ручном режиме

Законодательные изменения, призванные облегчить доступ к наркотическим обезболивающим для тяжелобольных, с трудом воплощаются в жизнь, отмечают представители минздрава России и благотворительных организаций.

Приказ российского министерства здравоохранения, упрощающий процедуру выписки таких препаратов, вступил в силу уже полтора года назад, но медицинские учреждения его не соблюдают, говорит Анна Федермессер из Фонда помощи хосписам "Вера".

Медики не берут на себя ответственность за назначение сильнодействующего препарата, предпочитая выписать лекарство, которое не снимет пациенту боль, зато обезопасит врача от угрозы преследования, заявили представители властей и благотворительных организаций в ходе прошедшего в Москве в четверг круглого стола.

Серия самоубийств онкологических больных в России, начавшаяся с генерала Вячеслава Апанасенко, послужила стимулом к принятию поправок в закон "О наркотических средствах и психотропных веществах", которые президент Путин подписал 31 декабря.

В законодательстве впервые было закреплено, что одним из принципов наркополитики государства должно быть не только ограничение оборота таких средств, но и их доступность для людей, которым они необходимы в медицинских целях. В частности, увеличены сроки действия рецептов, а родственникам больных уже не нужно будет сдавать ампулы для получения новой упаковки.

Этот закон должен вступить в силу в июле, однако и власти, и организации, помогающие тяжелобольным, задаются вопросом о том, как сделать так, чтобы он заработал.

Абсурдная ситуация

В числе самых важных новшеств - увеличение срока действия рецепта на наркотические препараты с пяти до 15 дней, что, по мнению авторов закона, позволит получать обезболивающие и во время государственных праздников. Назначать их и выписывать рецепт теперь разрешено не только онкологу, но и любому врачу, к которому обратился пациент с хроническими болями.

Закон также избавил больных и их близких от необходимости возвращать первичные и вторичные упаковки препаратов - чаще всего, ампулы и трансдермальные пластыри, которые вводят обезболивающее через кожу пациента. Медицинским учреждениям теперь запрещено эти упаковки требовать.

"Были случаи, когда лечащий врач был вынужден ехать в морг, чтобы снять с умершего пациента эти пластыри", - рассказывает первый зампред комитета по социальной политике Совета Федерации Людмила Косткина.

По словам одного из авторов поправок в закон "О наркотических средствах и психотропных веществах", первого зампредседателя думского комитета по охране здоровья Николая Герасименко, главная задача документа - декриминализировать получение наркотиков теми, кто в них нуждается по медицинским показаниям.

"В 90-х годах, когда этот закон принимался, действительно были случаи воровства из больниц. Не было отдано приоритета обеспечению обезболивания, но был приоритет пресечения", - объяснил Герасименко.

По словам экспертов, с опозданием на несколько десятилетий Россия повторяет путь многих развитых стран, где сначала также предельно ужесточали контроль за наркотическими препаратами, а потом начинали его ослаблять в сфере медицины.

Image caption Еще пару лет назад подобный круглый стол был невозможен, доступ больных к опиатам был табуированной темой, отмечает Анна Федермессер (слева)

"Мы дошли до абсурда, но поняли, что мы в абсурдной ситуации, и теперь начинаем из нее выбираться", - говорит Анна Федермессер.

В 2010 году Международный комитет по контролю за наркотиками поставил Россию на 38-е место из 42-х по доступности наркотического обезболивания в Европе и на 82-е месте - в мире. Директор департамента лекарственного обеспечения минздрава Елена Максимкина выразила надежду, что новшества в законодательстве позволят улучшить этот показатель.

Ручной режим

В настоящее время большинство сложных ситуаций решаются в ручном режиме. Так, в новогодние праздники резонанс получила история пятилетнего Егора из подмосковных Мытищ, родственники которого почти две недели не могли получить обезболивающее: сначала поликлиники не работали, а затем выяснилось, что в Мытищах нет запасов морфина.

В итоге ребенка обезболили, когда к ним домой приехали чиновники из министерства здравоохранения.

Незадолго до нового года в подобной ситуации оказалась пятилетняя Яна из Красноярска. После того как ребенка выписали из московской больницы, признав опухоль головного мозга неизлечимой, врачи в красноярской поликлинике не смогли назначить ей морфин, поскольку до этого не сталкивались с пациентами c таким диагнозом.

Когда морфин все же был назначен, в местном хосписе, принимавшем пациентов только с подросткового возраста, не оказалось помпы для подкожного введения. Вводить обезболивающее с помощью этого аппарата пришлось специалистам из Москвы.

Проблема образования - одно из самых серьезных препятствий улучшению ситуации, говорит член комитета Совета Федерации по социальной политике Владимир Круглый, который ранее работал детским онкологом в Орле.

Большинство действующих врачей не проходили в вузах курс по паллиативной помощи и обезболиванию. В настоящее время специализированные кафедры есть только в Москве и Санкт-Петербурге.

"Врачи могут пройти сейчас курс повышения квалификации, но вопрос: кто преподаватели, кто пишет этот курс? Где в России сейчас найти достаточное количество людей, которые знают, как это сделать?" - задается вопросом Федермессер.

По словам главы фонда "Вера", вместе с московским департаментом здравоохранения они провели исследование с целью выяснить, выписывают ли врачи взрослых поликлиник наркотические обезболивающие детям. Поскольку детские поликлиники не лицензированы для этого, существует инструкция, по которой врач в детской поликлинике может назначить препарат, а выпишет его взрослый врач.

"Ни один доктор в московской взрослой поликлинике не знает, что это его обязанность. Они резонно говорят: мы ребенка-то не видели, норм не знаем, мы не педиатры", - объясняет Федермессер.

Риски для врачей

Самой серьезной она называет ситуацию, когда врачи избегают выписывать пациенту сильнодействующие препараты. По ее словам, распространена ситуация, когда врачи в поликлиниках до последнего не назначают пациенту морфин, постоянно увеличивая дозу предыдущего по силе обезболивающего - трамадола.

Правообладатель иллюстрации RIA Novosti
Image caption Родственникам тяжелобольных теперь не надо будет сдавать ампулы, чтобы получить новую упаковку анальгетика

"Когда человека привозят в хоспис, мы смотрим в ужасе, какие у него дозы трамадола. У него уже осложнения и побочные эффекты, но достаточно дать ему две инъекции морфина, и он обезболен", - рассказала глава Фонда помощи хосписам "Вера".

Елена Максимкина обратила внимание, что помимо наказания по "наркотическим" статьям в Уголовном кодексе врачу грозит и другая ответственность - за неоказание помощи больному без уважительных причин.

"Поэтому если препарат показан, врач обязан его назначить. А риски, наверное, всегда будут", - сказала представитель минздрава.

В полной мере эти "риски" ощутила на себя участковый врач из Красноярска Алевтина Хориняк, история которой получила большой резонанс в СМИ. В 2009 году она выписала трамадол своему знакомому Виктору Сечину, умиравшему от рака и уже давно не получавшему обезболивания.

Два года спустя Федеральная служба по обороту наркотиков в ходе проверки обратила внимание на этот рецепт, поскольку Сечин был прикреплен не к той поликлинике. Врача обвинили в сбыте сильнодействующих веществ и подделке документов, приговорив к штрафу в 15 тысяч рублей (мягкое наказание для этой статьи, однако все равно - судимость).

Хориняк удалось добиться отмены этого приговора в октябре 2014 года.

"Врачи зажаты в тиски: с одной стороны, история адмирала Апанасенко, никто не хочет получить на своем участке такого пациента, с другой стороны - история Алевтины Хориняк. Никто не хочет вот так прославиться и благодаря заступничеству сильных мира сего быть оправданной после трех лет мытарств. Поэтому лучше не связываться вообще", - объясняет Федермессер.

Легче не выписывать

Признавая сложную ситуацию, в которой оказались врачи, Анна Федермессер при этом предлагает ввести административную ответственность для тех, кто не обеспечил обезболиванием больного, который в этом нуждался.

Эта инициатива пересекается с законопроектом, который в мае внес в Госдуму член Совета Федерации Антон Беляков. Он предлагал пополнить Кодекс об административных правонарушениях пунктом, согласно которому за необоснованный отказ врача в выдаче рецептов на сильнодействующие средств его будут наказывать штрафом в размере от 500 до 2 тысяч рублей. Этот законопроект пока не был рассмотрен.

При этом не ясно, сможет ли опасение административного наказания пересилить страх врачей перед уголовным наказанием по "наркотическим статьям". Как рассказывала Хориняк незадолго до отмены приговора, проверки, которые несколько месяцев проводила ФСКН в ее поликлинике, наводили на врачей ужас.

"Они приходят в поликлинику, и их все боятся: их боятся начальники, заведующие, главный врач. Все держатся за свои кресла, им не хочется иметь никакого дела с этими проверками. Из Госнаркоконтроля приходят, требуют карты больных, которые уже умерли, а карты давно были у родственников, или даже квартиры этой уже нет, где карта лежала - тогда начинаются проблемы", - говорила она в одном из интервью.

По словам Хориняк, врачи вообще избегают выписывать пациентам сильнодействующие препараты - например, обезболивающее "Пенталгин" или "Клофелин", который широко используется при лечении гипертонии.

Правообладатель иллюстрации RIA Novosti
Image caption Из-за постоянных проверок ФСКН у врачей пропадает желание вообще связываться с сильнодействующими препаратами, говорит Алевтина Хориняк

"Хотя я имею право единолично выписать этот препарат, я его не назначаю, потому что Госнаркоконтроль придет, возьмет карту и скажет: "Здесь не показано!", если в карте не написано, что вопрос о назначении решала заведующая, что привлекали фармаколога. Такая чехарда получается, что легче не выписывать, чем выписать. Я могу обосновать назначение, а любой проверяющий может доказать, что больному было не показано, - и никуда не денешься", - рассказала она.

Возможность единолично выписывать наркотические препараты врачам гарантировал приказ минздрава номер 1175, принятый в июле 2013 года. Это новшество было признано облегчить получение обезболивающих больными, но на деле врачам теперь приходится брать единоличную ответственность, что многие боятся делать, объясняет Федермессер.

"Если вы человеку что-то разрешаете, это не значит, что он не может действовать в соответствии со старыми, более строгими нормами. Можно назначать препарат единолично, но при этом никто не запретил врачебные комиссии. И все действуют по принципу "береженого бог бережет"", - подчеркивает она.

Согласно опросу фондов "Вера" и "Подари жизнь", который проводился больше года спустя после вступления в силу приказа минздрава, 70 из 200 опрошенных врачей заявили, что видят самую большую сложность в необходимости сбора множества подписей.

Признать проблему

Сами пациенты также отказываются от перехода на наркотические препараты - отчасти из-за опасений, что станут наркозависимыми, но также из-за нежелания подвергать своих родственников сложному процессу получения таких анальгетиков.

55% участников опроса, проведенного среди 220 онкобольных, заявили, что готовы терпеть боль, так как не хотят причинять неудобств своим близким.

"Именно на плечи близких больного ложится необходимость стоять в очередях к врачам, собирать подписи на рецептах, ехать за тридевять земель в поликлиники и аптеки, сдавать использованные ампулы и упаковки от лекарств", - отмечают в фонде "Подари жизнь".

Глава ФСКН Виктор Иванов в декабре признал, что сложившаяся ситуация с тяжелобольными требует упрощения доступа к наркотическим обзеболивающим, хотя, как правило, он и его ведомство последовательно выступают за ужесточение оборота тех или иных медицинских препаратов.

"Предлагаю в целях гуманизации законодательства гарантировать доступность медицинских обезболивающих, увеличить срок медицинских рецептов", - сказал Иванов.

Это предложение не было новаторским: законопроект, содержащий такие инициативы, в тот момент уже находился в Госдуме.

Последний громкий случай самоубийства онкобольного произошел уже после принятия закона. Во время новогодних праздников покончил с собой генерал-лейтенант российских ВВС в отставке Анатолий Кудрявцев, страдавший от сильных болей из-за рака желудка в четвертой стадии.

До вступления закона в силу осталось менее шести месяцев, за которые различные ведомства, в том числе ФСКН, должны подготовить свои подзаконные акты. Однако даже те, кто принимал участие в работе над законом, не уверены, что по истечении этих 180 дней врачи станут прописывать наркотические обезболивающие всем, кто в них нуждается.

И все же одно изменение за последний год произошло: власти признали доступ к обезболиванию тяжелобольных проблемой, констатируют работники благотворительных фондов.

"Славься, ручное управление. Ежегодно в России от рака умирают около 300 тысяч взрослых и примерно тысяча детей. Истинно, истинно говорю я вам, что ручного управления на всех не хватит, - написала в "Фейсбуке" глава фонда "Подари жизнь" Екатерина Чистякова. - Но еще год назад и ручного управления не было".

Новости по теме