疼痛偏见:女性就诊是否受到不平等对待

When they're in pain, women wait longer in emergency departments and are less likely to be given effective painkillers than men. Image copyright Getty Images

2009年,我的医生告诉我,像“很多女性”那样,我过于在意自己的身体。他说没什么问题,建议我放轻松就行,尽量别理会那些不舒服症状。

这一诊断好像和我的医疗记录很矛盾。几个星期前,因为胸痛,我去看了急诊,心率飙到220次/分。急诊医生告诉我是恐慌症发作,给我开了扑普宁,要我睡觉休息。

我以前有过恐慌发作。我知道这次的症状不一样。于是我去看了我的医生。

他立刻让我上了心脏监护仪,通宵观察。猜对了:再次发作,这回检测到了。没什么大碍。从他的办公室出来,我还是觉得可能是焦虑症。这样的话,我按照医嘱,尽量不想着疼痛。

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Image caption "从他的办公室出来,心想可能是焦虑症。"

后来又发作了一次。然后第三次。起初是每月一次,后来每周都有。从那以后的九年里,我经常看医生,医生总告诉我是恐慌症发作或是焦虑症,还说女性的心绞痛和我的症状不是一回事,可能我给搞糊涂了。

这种体会很常见。《问问我的子宫》的作者诺曼(Abby Norman)求医的经过与我很相似,她是子宫内膜异位,子宫内膜组织长在其它器官上,而不是子宫上,症状之一是疼痛。好几个医生却告诉她是尿路感染——直到她带着男朋友一起去看了医生,男朋友证明她确实有疼痛感。诺曼写道,她的阑尾炎的诊断过程也很费劲;一位医生认为,她的症状是儿童性侵导致的,尽管诺曼很清楚,那是从来没有的事。

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Image caption 在医疗行业,女性的疼痛常常受到忽视。

不论是传闻还是学术研究,都指出一种令人担忧的趋势:在医疗行业,女性的疼痛受到忽视,由来已久。更难以确定的是,对女性疼痛的忽视是因为性别偏见,或因为缺乏女性病人的医学研究,还是因为两性对疼痛的理解确有差异。

涉及到疼痛问题,男性和女性的治疗方式不一样,这是我们知道的。比如,一项研究发现,急诊科有剧痛的女性,相比男性,用鸦片类止痛药(最有疗效)的可能性小一些。而且开了药后,女性要等更久的时间才能拿到。

另一项研究表明,看急诊的女性不如男性那样受到重视。根据2014年瑞典的一项研究,以前女性去看急诊,候诊的时间明显要久一些,被列为需紧急治疗的几率则更小。

这可能带来致命的后果。2018年5月,法国一位22岁的女性拨打紧急救援电话,说她腹痛很剧烈,感觉“快要死了”。接线员这样回答,“你总有死的那一天,每个人都是这样”,等了五个小时,送到医院时,她已中风,最后死于多种器官功能衰竭。

艾斯特·陈是扎克伯格旧金山总医院的急诊药师,也是麻醉止痛药研究的合著者。她说,女性在急诊科受到区别对待,是一个公认的现象。

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Image caption 女性去看急诊,有时候诊的时间明显比男病人长。

陈说,但这个现象"究竟只是固有的偏见——偏见人人都有——还是我们在评估女性患者的疼痛程度时根据的是有差异的临床诊断,这难以得知"。

比如,她研究的是剧烈腹痛。她认为,女性因为腹痛去看急诊,常常会诊断为妇科毛病,很多医生觉得,相比急性手术的疾病,不那么需要鸦片类麻醉药。

而且,女性因为疼痛去医院,和男性比起来,较有可能开一些抗焦虑的药物——当作精神病患者的几率较大。

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Image caption 女性病人不获安排检查以查明症状,医生写下的诊断往往会把她们当作精神病患。

威尔斯利(Christin Veasley)说,"女性更可能会转诊到心理医生或精神病医生那里,男性则会安排检查,排除机体器官的问题", 威尔斯利是慢性疼痛研究联盟的联合创始人和董事长,参与编写上述报告。

威尔斯利是美国国家慢性阴部疼痛研究协会的前任常务董事,她说看到的医疗务记录很令人吃惊,太多糟糕的诊断和医嘱。

她说,"我从女性患者那里听来的…医生对她们说的都很可笑。像是,你肯定婚姻出了问题。行房前最好喝杯红酒。会有好处。都是这种建议"。

"很难想象,曾宣誓'不可害人'的职业医师,竟会说出这些话。"

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Image caption "行房前喝杯红酒——有好处。"

人们通常假设,女性比男性更爱去看病。的确,比如一项英国的研究发现,去看全科医生的男性比女性少32%。因此,女性所说的疼痛,医生可能觉得不太严重。

但另有依据显示,对于同一痛症,要说女性比男性更有可能上医院,这是不对的。一项对两种常见痛症——背痛与头痛——的综合分析发现,男性和女性去看病的概率相同。研究人员的论文指出,说女性更急于去看医生的证据"相当薄弱,相互矛盾",一项类似的研究发现,疼痛症状一致的话,男性和女性去看全科医生的几率是相当的。

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Image caption 研究发现,相比男性,女性对疼痛的耐受力要低一些。

而且,许多研究人员和医生指出,早自1972年,近到2003年的研究,都说明女性对于疼痛的耐受力比男性低——当然,有性别文化准则的影响。加州麻醉师协会的主席赛博特(Karen Sibert)说,研究还发现,女性的症状表现更像是焦急症,更有可能会对鸦片类药物上瘾。

赛博特说,这样一来,给女性自然首先开的是抗焦虑的药物,然后再额外增加止痛药,好像完全合理。"人们在焦虑的时候,对疼痛的耐受力会弱一些,最好先把焦虑和恐惧控制下来,再看需不需要止痛"。

妇女健康研究所科学服务与普及部的负责人妮可·沃伊托维绮(Nicole Woitowich)说,另一个难题是雌激素会改变病人对疼痛的感知,和对止痛药物的反应。

沃伊托维绮说,这就是说"女性的痛感有别于男性"是真实存在,因此,女性和男性必须用不同的治疗方法,这样才能实现个性化的医疗服务。

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Image caption 男性和女性的疼痛感之间存在性别差异。

如果医生致力于一种因人而异的、行之有效的治疗方法,他们"至少应该在就诊时,考虑患者的染色体构成,男性(XY)或女性(XX)", 沃伊托维绮说。

性别研究

但要知道那些差异究竟是什么——以及对治疗有什么影响——还需要更多研究。

在1990年美国国立卫生研究院增设妇女健康研究处之前,美国的临床试验和诊断侧重于男性。(负责监管这些试验的也是男性。)与之类似,欧洲的女性也不在临床研究的范畴之类。加拿大和英国的情况也一样。

结果是海量的医学根据,包括探讨疼痛的实验室研究,基本上都是男性的视角。

诺曼说,"医学记载某种疾病,包括医学教科书上病例的定义,大部分都是男性医学家记载男性病人,依此先例,女性的症状就被忽略了"。

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Image caption 医生们有关疾病的知识,主要源自对男性的研究,因此男性的疾病感受也成为评判女性病人症状的标准。

2015年,美国国立卫生研究院颁布一项政策,要求医学研究将性别纳入考量,作为一个生物变量。如今,要向国立卫生研究院申请拨款,就必须将男性和女性这两类都纳入研究范畴,否则就要拿出强有力的理由说明为何只研究一个性别。然而,虽有此新政,但能否有所改变,还有待观察。沃伊托维绮说,"这项政策出台不久,可能再过几年,我们才能知道对实施研究有没有影响,是不是更能兼顾男性和女性的情况"。

2017年,英国国家卫生局也发表类似的正式声明,称国家卫生服务必须"倾听女性声音"——虽然这只是为了加快女性子宫内膜异位的诊断速度。从本世纪初开始,加拿大和欧洲已纳入类似的政策;然而,这些政策没有一项成为法律或法规,至今仍只是意见或建议,供研究人员使用。

可是,这并没有消除医生和其他医务工作者对女性疼痛的固有偏见。

魁北克省麦吉尔大学医疗中心的皮洛特(Louise Pilote)是一项研究的合著者,她发现在两种性别中,患者"女性化"的性格特点越突出,诊疗不理想的风险就越高。表面上看,这好像是证明医疗界对于男性和女性患者的固有偏见。但她指出,实情要复杂得多:差异实际上源于贫困,以及是什么样的"女性化"性格。而这里所谓的女性化不是指生理上的性别,而是指美国社会心理学家桑德拉贝姆的性别角色量度表中列出的性外表特征和性别角色,

为什么我自己的心脏病的治疗会耽搁这么久,皮洛特的解释也有根据。她说,女性患心脏病不如男性普遍,而且发病的年龄也要晚一些。因此心脏有问题的女性去看病,常常会被当作普通胸痛一类的症状。

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Image caption 女性患心脏病不如男性普遍。

确实,我最关心的是,胸痛和急剧心跳之后,会怎么样:眩晕、喘不过气、头晕。我知道为什么医生会误诊为焦虑症。

2018年1月,我终于在另一位心脏病专家的检测表上找到答案,她认真听了我的心脏,没有把我的痛症当成是忧虑或焦急症的副作用,搪塞了事。我又上了心脏监护仪,得到了正式的诊断——终于在三月份做了手术。

我等了将近10年才获得治疗,也许是因为女性的心脏疾病不那么常见。也许是我的症状确实像医学教材所讲的焦急症症状。也可能是出于性别偏见的假设,认为女性动辄就抱怨这里痛那里痛,实际身体没有什么大毛病。

尽管我觉得与我是女性有关,但我也不敢肯定就是如此。不过我的体会是,女性疼痛要得到充分理解前,还有很长的路要走。

这篇报道摘自医疗差异系列,这一系列特刊讲述男性和女性在医疗体系中的感受——以及他们自身的健康——是如何的截然不同。

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