当今世界最普遍的避孕法曾有一段黑暗的历史

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凯娃(Raji Kevat)来自印度恰蒂斯加尔邦(Chhattisgarh)的加尼亚里(Ganiyari),她对于输卵管结扎的感情很复杂。输卵管结扎是最常见的女性绝育法,这是一个手术,她曾经历过。2014年,她在如今声名狼藉的印度政府"绝育营"中接受这一手术。之后,她建议嫂子库马里凯娃(Shiv KumariKevat)也去做一个。

2014年11月,在比拉斯普尔市(Bilaspur)一座已经废弃的医院里,古默里(Shiv Kumari)和另外82位妇女排队等候。医生只用一台设备为这些妇女做切除手术,据称在每两场手术之间连手套都没换。手术之后,这些妇女躺在医院的地板上恢复身体。

当天晚上,古默里开始呕吐,腹部剧痛,没过几天便去世了。政府给出的官方解释是,死亡是由于服用了有害药物,然而验尸报告指出,古默里死于败血症,很可能是手术感染所致。她是绝育营中去世的13名妇女中的一名。

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Image caption 百伊(Anita Bai)是在2014年大规模绝育潮中,患并发症的其中一名女性。这场绝育潮使13位妇女丧生。百伊一边在医院接受治疗,一边照顾自己的孩子。

不过,拉吉(Raji)说,如果有人向她咨询,她还是会建议她们做手术,即便她已经痛失一名家庭成员。她的理由很简单。

她说,“如果你不这样做,家庭成员会特别多。”

和世界上很多女性一样,拉吉认为绝育手术是唯一一种避孕方式。

环顾世界,你会发现,女性绝育手术是最为流行的避孕方法。避孕药往往在西欧、加拿大或澳大利亚等国更为普遍,但绝育手术却是其他地方女性的主要选择,比如亚洲大部分地区,以及拉丁美洲。2015年联合国一项调查公布的最新数据显示,全球平均19%的已婚女性要靠女性绝育手术来避孕,其次流行的方式是宫内节育器(IUD),占比不到14%,而避孕药占比仅为9%。

绝育手术在印度的流行程度超过其他任何地方。在印度,有39%的女性接受绝育手术,人数几乎是全世界的两倍。

绝育史

政府的绝育计划发源于美国。1907年,印第安纳州(Indiana)通过了一项法律,要求被送往社会收容机构的人士进行绝育——这是世界上第一部优生学法律。

许多美国其他州也通过了类似的法律。纳粹后来常常以加州(California)的种族主义优生学计划为先例,为犹太人施行绝育手术。20世纪70年代,美国的优生学法律基本被废除,不过这些法律仍然与避孕药、女权主义以及性革命的兴起息息相关。正是在这一时期,一些被殖民国家,包括菲律宾、孟加拉国和印度,也开始让国民做绝育手术,并获得了国际支持。秘鲁和中国同样获得外国援助,用于开展绝育计划。

然而如今,无论是从人口绝对数还是从占比来看,印度都是世界上实施绝育手术最多的国家。

部分程度上,这些庞大的数字也许可以用印度的历史来解释,印度是世界上第一个成立计划生育部门的国家,从一开始就强调绝育。印度政府在20世纪70年代开始积极推广绝育手术,许多国际组织和政府乐于提供支持,例如世界银行、美国政府和福特基金会(Ford Foundation)。

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Image caption 1907年,世界上第一部优生学法律在印第安纳州通过,当时该州要求被送往社会收容机构的人士进行绝育。

1977年,在《圣路易斯电讯报》(St Louis Dispatch)一次采访中,美国人口处(US Office of Population)负责人雷文霍尔特(RT Ravenholt)说,政府的目标是要让四分之一全世界有生育能力的女性绝育——约为1亿人。他的观点是,既然美国的医疗进步导致了世界人口膨胀,那么同样有责任把人口数量降下来……尽管是在女性身体上做文章,而不是男性。

如今,美国国际开发署(USAID)这一美国政府机构为全球的家庭计划生育服务提供资金,并且不断支持:2014年,在美国国际开发署资助下发布的白皮书建议,全世界继续推进绝育手术。

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Image caption 一张作废的邮票为印度的计划生育政策提供推广。

一项强制的男性绝育运动使600万低收入男性绝育,并导致2000名男性死亡,在此之后,印度政府开始改变计划生育的手段。

印度官员不再为大量该绝育的人们设定“目标”,而是开始更多投入可逆避孕法,比如说避孕药。在过去两年间,印度政府推出了帕里瓦里卡斯计划(Mission ParivarVikas),该计划提供三种新型的激素避孕法,例如推出只含黄体酮(progestin)的避孕药。

即便如此,绝育手术在印度还是很受欢迎,而且做手术的人也越来越多。联合国统计部门的数据显示,在全球范围内,在十年内,已婚女性绝育的比例从20.5%下降到了19%。然而在印度,这一比例却从34%上升到了39%。与此同时,政府绝育营一直维持到2016年。

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Image caption 在德里的苏琪塔克里普拉尼医院(Sucheta Kriplani Hospital),医生在为绝育手术做准备。

绝育手术带来的永久性绝育效果也表明,人们无法公平地比较绝育手术和其他避孕方法的流行程度。包括联合国调查在内的大多数研究,都是统计有多少女性当前正采用一种避孕方式。对于其他避孕方法来说,女性可以随时中断,也的确有人这样做。但是,一旦她们选择绝育手术,接下来很少会换用其他方法:撤销输卵管结扎不仅收费高昂,而且容易失败 。

不过,这导致了印度和全世界绝育女性数目更加显著不同。

绝育手术在美国

为什么绝育手术比避孕药更受欢迎?

据联合国报道,22%处于生育年龄的美国女性选择用绝育手术来避孕,这一数字令人惊讶;相比之下,选择避孕药的只有16%。这和大多数发达国家不同,尤其是地处欧洲和大洋洲的国家。

可以用医疗保险来解释美国这种异常现象,因为政策一直没有覆盖节育措施,而且终身绝育比常规药方更便宜。在过去,美国州政府也使用绝育手术,来节制那些生存在贫困线以下的女性的生育力,以及黑人女性和拉丁裔女性的生育力,这些女性在历史上较少能获得美国医疗保险。

然而,在2008至2014年间,不同收入水平的女性都开始更多地依靠长效可逆的避孕方法(LARC),例如宫内节育器。

永久的解决办法

不管是对世界上那些知道自己不会要小孩的女性,还是已经满足于小孩数目的母亲们来说,节育手术常常是一个安全有效的选项。例如在美国,许多刚刚做母亲的女性在生完小孩后会立刻选择绝育,其他女性一旦有了完整的家庭,就会从隔离方式(如使用安全套或避孕药)转向绝育手术。

绝育手术的的好处在于,女性再也不用去思索避孕法。而且,一旦从手术中恢复过来,也不大可能有副作用。

不过有时候,正如发生在恰蒂斯加尔邦身上那样,女性接受了绝育手术,但并不完全明白其重要影响,而且执行手术的条件也不安全。耆那(Yogesh Jain)是位于加尼亚里(Ganiyari)简·斯瓦西亚萨赫医院(Jan Swasthya Sahyog hospital)的院长,他在库马里(Shiv Kumari)的家附近表示,发生在比拉斯普尔的事情 “是一个必然会发生的悲剧”。他认为,这种政策必然导致死亡,而选择执行这样的政策贬低了身处贫困的女性的价值。他说,“我十年前就可以写一本书,讲述这些事情一定会发生。”他还表示,在人们看来,女性的价值只不过是“一个子宫和一双手”。

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Image caption 斯里瓦斯塔瓦(Roop Chand Srivastava)捧着妻子百伊(Phool Bai)的照片。她于2014年11月死于比拉斯普尔的大规模绝育潮。

在对恰蒂斯加尔邦绝育营死难者所做的一次调查中,印度人口基金会(Population Foundation of India,简称PFI)发现,国家政府在促使女性接受手术上的资金投入,是对手术本身资金投入的20倍,即每位女性接受绝育手术只得到了600-1400卢比(7-15英镑)的补助。不过,人口基金会的项目负责人夏尔马(Sonal Sharma)说,2014年的这场悲剧导致国家政府“幡然醒悟 ,认识到执行手术的医疗条件实在糟糕透顶”。她还说,印度政府接受了人口基金会的建议,取缔了绝育营的运作。

政府把注意力转向了“固定日期”服务,即想绝育的女性须在每周固定日期到特定场所接受手术。这使得监管工作能够更好地展开,并且能更好地管理手术室的条件。然而在有些地方,有限的手术时间并不能够满足人们对服务的需求。例如,在距比拉斯普尔50公里的蒙盖利区(Mungeli district)级医院,如今医生在一周内的两天里进行手术。然而这加起来也只有约 20次手术。该区首席医疗官奇基塔(MukhyaChikitsa)说,对于所有想接受手术的女性来说,这并不够。

即使是对有着不光彩历史的恰蒂斯加尔邦的女性来说,绝育手术的需求仍然如此之大,这就说明很多女性仍然把它当做最好的选择。

然而这一手术依旧充满争议,并不仅仅是因为有些地方可预防死亡,就像在比拉斯普尔发生的那样。

不完美的答案

即使正确无误地实施手术,执行手术的环境也干净卫生,输卵管结扎还是比输精管切除风险更高,留下的创伤也更大。即便如此,在大多数国家,女性绝育仍比男性绝育受欢迎。

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Image caption 即使正确无误地实施手术,执行手术的环境也干净卫生,输卵管结扎还是比输精管切除风险更高。但在印度和其他国家,输卵管结扎仍然更为普遍。

输卵管结扎的本质也引发了道德关注:和其他避孕方法相比,在未完全得到女性同意或理解的情况下,手术更容易实施。女性必须按照说明来使用安全套或避孕药等避孕方法。然而一旦女性绝育之后,就无法再控制自己的生育力了。政府滥用了这一点。比如在20世纪90年代后期的秘鲁,为贫困女性做绝育手术的公家医生常常不告诉她们,而声称做的是另外一种手术,比如说静脉注射维生素。

另一个困难在于,强调绝育以及绝育的流行都鼓励女性不要使用其他方法。在印度,大多数绝育的女性一生中只用这一种避孕方法。换言之,她们从来不优先使用宫内节育器、贴片或者避孕药等方式。这埋下了重大的健康隐患:女性和小孩都面临更大的死亡风险,患上其他并发症的风险也会增加。

而这与一个事实是分不开的:在这个国家并不太容易获得其他避孕方法(如避孕药或者宫内节育器),懂得放置宫内节育器的受训专业人士也并不多。各个社会阶层的女性往往也对其他方法缺乏了解。

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Image caption 在印度,大多数绝育的女性之前从未使用过其他避孕方法。

戈埃尔(Madhu Goel)是一位妇科医生,在一家专为女性开设的高端私人医院——印度富通妇女医院(Fortis La Femme)工作,医院位于德里的大凯拉斯(Greater Kailash)街区。她说,即使在自己的病人当中,绝育手术仍然是避孕“之法”。年轻一些的病人对其他方法存有疑虑,年长的女性尤其如此。年轻女性在网上做了避孕的研究之后会找她交流,但大多数人对避孕药心存疑虑,认为会导致终身不孕等等。

但戈埃尔表示(至少对她的病人表示),印度社会在变化,越来越多的女性在自己研究其他的避孕方法。比如说,印度的离婚率正在升高,这导致越来越多的女性想要取消节育状态,并希望和第二任丈夫组建新的家庭。

这最终也会影响到政府。2016年,女性与儿童发展部门制定了国家妇女政策(National Policy for Women),其中重点概述了节育要从女性向男性转变。不过据专家表示,这一政策还未实施。

国际机器已经使女性绝育在印度大受欢迎,要真正削弱其统治地位则尚需时日。

本报道由普利策危机新闻报道中心(Pulitzer Center for Crisis Reporting)提供支持。

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