精神健康：如何治療不承認自己生病的人

2014年7月3日，米斯蒂（Misty Mayo）登上了一輛開往洛杉磯的灰狗大巴。41歲的她拼死要逃離家鄉，即位於加州中央谷地以北480公里斯坦尼斯勞斯縣的莫德斯托鎮。米斯蒂認為，洛杉磯在7月4日燃放的國慶煙火會是完美的解藥。

即使在莫德斯托汽車站遭遇搶劫，也沒能阻止她離去的決心。第二天早上抵達洛杉磯的時候，米斯蒂的口袋裏只剩下幾塊錢，她馬上向一個警察打聽煙花匯演的方向。她也知道自己需要找一家塔吉特藥房去補充她需要的藥，但最後還是決定等等再說。

等等之後又是再等，一拖再拖。在一個陌生的城市裏，身無分文的米斯蒂發現這裏的公交系統讓人摸不著頭腦找不著北。控制分裂情感障礙出現嚴重症狀的抗精神病混合藥物漏服的時間越長，她就越記不住自己甚至還需要服藥。在七月炎熱的酷暑中，米斯蒂在聖莫尼卡的街頭漫無目的地遊蕩，在能睡覺的地方閉眼瞇一會兒。但她太害怕了，多數時候根本不敢入睡。

米斯蒂不斷惡化的精神狀態，令她變得好斗和偏執。她對這段時間只有模糊的記憶，但醫院的病歷顯示，在七月和八月間，她多次因精神病住院治療。她還至少被捕過一次。但現在，米斯蒂認識不到自己有健康問題。毫不奇怪，她出院後就沒有再服藥，這樣的一個循環一直在持續。

在莫德斯托，米斯蒂的母親琳達幾天一直沒有女兒的消息，擔憂變成了恐慌。她向警局報了失蹤，隨後警察以違規罪逮捕了米斯蒂，這時琳達接到了電話。然而，知道女兒在何處，並不意味著她就能幫上忙，看著女兒的情況越來越嚴重，她感到恐懼和害怕。

琳達說，「我們真的是無能為力。她唯一能得到的幫助就是他們把她送到醫院；但他們送她進醫院只會在她的行為會危及自身或者他人的時候。」而在街頭流浪，衝著陌生人大喊大叫，沒得吃沒得喝，這些都不算事。

琳達認為，米斯蒂需要的是一個法規，規定她必須服用在莫德斯托一直有效的那些藥物，而不必住院。加州有一項法案可以強制執行這個做法，但此法規未能在斯坦尼斯勞斯縣獲得通過。該法案名為《勞拉法》（Laura's Law），允許法院對患有嚴重精神疾病的患者下令進行所謂的輔助門診治療（AOT）——只要他們符合一定的標凖，包括此前有住院或被捕的歷史、拒絶治療、對自己或他人造成危險等。

不過，這部法律也並非沒有反對的聲音。公民權利倡導者認為，國家無權通過強制治療的方式剝奪患者的自由。一些精神科醫生則說，AOT根本不起作用。琳達尋求莫德斯托通過《勞拉法》的努力，連同米斯蒂在洛杉磯的經歷，凸顯了尋求嚴重精神疾病患者（他們像米斯蒂一樣，可能搞不清自己的健康狀況）最佳療法這一戰之舉足輕重。

巴賓斯基（Joseph Babinski）是巴黎皮提耶醫院（Hopital de la Pitie）的首席神經病科醫師，精神病患者各種奇怪的現象在他眼裏都習以為常。但在1914年，兩名病人引起了他的注意。兩人都是右腦受損，導致他們的身體左側癱瘓（每個大腦半球控制著身體的另一側）。

對於像巴賓斯基這樣經驗豐富的神經病科大夫來說，這樣的病情幾乎不值得注意。令他感到震驚的，是這兩名患者都堅稱自己完全正常。他們根本沒有意識到自己有什麼問題。巴賓斯基在1914年醫學雜誌上的一篇文章裏解釋說，當他向其中一個病人推薦電療時，她回答，「你為什麼要電我？我又不是癱子。」他造了一個新的術語來描述這種症狀：病感失認（anosognosia），字面意思就是「不知情」。

這不同於拒絶接受現實，即當一個人知道有什麼不對勁卻堅持自己沒事，巴賓斯基相信他的病人沒有撒謊或者犯糊塗，他們是真的不知道自己半邊身體是癱瘓的。他們的腦子有什麼損壞了，但巴賓斯基也不知道是什麼壞掉。在接下來的80年時間裏，病感失認症只出現在神經病學文獻中，而且只與身體狀況聯繫在一起。直到90年代中期，才有少數精神病學家開始嘗試將這個術語用在他們的病人身上。但反對聲音幾乎是立即冒了出來。

一些患有精神疾病的人對自己的狀況缺乏了解，這並不新鮮。這個醫學術語已經編入了《精神疾病診斷與統計手冊》（簡稱DSM，可謂精神病學的聖經），包括精神分裂症和神經性厭食症在內，都有可能出現病感失認。但約翰霍普金斯大學醫學院的精神病學家米勒說，使用這個術語則完全是另一回事。

她說，「這是一個帶有政治意味的術語。再則，當有人用這個詞的時候，就意味著他們是贊成立法的，以便違背患者的意願進行治療。這不是一個醫療問題，而是一個公民權利問題。」

但對琳達來說，她女兒有權拒絶治療的問題，必須與她有房子住、有食物吃的權利相平衡。若是不吃藥，她就會被關進監獄，這也剝奪了她的公民權利。

在莫德斯托一個舒適閒逸的牧場，那裏距離琳達把孩子撫養成人的地方只有幾條街的距離，她拿出了一疊照片。穿著及踝的飄逸長裙，琳達翻著一張張照片，這些照片看上去跟任何一個美國家庭沒有什麼兩樣。最上面的是70年代米斯蒂小時候的照片，照片已經褪色，她捲曲的金髮在腦後編成馬尾辮子。然後是舞蹈班的照片，她穿著鑲有亮片的衣服，臉上是燦爛的笑容。初中的照片，她的頭髮已經變成了不深不淺的棕色；然後是高中畢業照。

不對勁的第一個跡象出現在米斯蒂開始念大學的時候。她的精神健康急劇下降。變得偏執、好斗，認為大家都跟她過不去。她產生種種妄想，心理學家將其定義為不可動搖的信念，儘管有壓倒性的證據可以證明事實並非如此。米斯蒂的妄想包括她曾被人強姦或者在她失去知覺的情況下被人動過手術。米斯蒂發現無法與人進行對話，說起話來莫名其妙、語無倫次。這些都是精神分裂的典型特徵，每100個人當中，就有一人受到這種精神疾病的影響。此外還帶來社交和認知方面的困難。

儘管她是在20歲出頭的時候開始出現最初的精神失常，但經診斷開始服藥後，情況很不錯。近90%的精神分裂患者無法工作，但米斯蒂做了近20年的美髮師。

2010年夏天，琳達60歲的生日派對上，平安無事的生活再次開始分崩離析。那天是琳達人生中的高潮，也是最後一次事事順利。她拿出另一張照片。「就是這張，」她說。「這是我們最後一次照全家福。」

藥物在米斯蒂身上慢慢沒了效果。她在一家連鎖美髮沙龍的工時被減少，因此失去了公司的健康保險，這使她無力支付一種能有效控制其症狀的新的混合藥物。琳達手拿的那一疊照片的下面幾張，與開始的那些笑盈盈的照片形成了鮮明的對比。抗精神病藥物導致米斯蒂的體重急劇增加。她把頭髮染成了黑色，眼睛失去了光澤。最後，她開始拒絶去看門診。

琳達說， 「這個時候她說『我不想呆在這裏，我不需要這些服務』。」

結果米斯蒂與警察發生衝突，被送往醫院，但沒有得到她需要的強化治療。她突然跑去洛杉磯，使她的症狀變得更加不穩定。

琳達知道米斯蒂無家可歸，也沒有藥可服，但卻無法聯繫到她。不過即使聯繫上，米斯蒂也會堅稱自己很好，這讓每個人都無能為力，因為根據法律規定，一個人必須對自己或他人構成直接威脅，才能在違背其意願的情況下送院治療。

最後，是米斯蒂的一再被捕才會拯救到她。作為假釋條件之一，法庭要求她必須進行門診治療。這是近十年來，米斯迪第一次穩定地服藥和參與治療。對琳達來說，女兒的法律遭遇（第一步是進監獄，然後是法院的治療令）是毫無意義的。她想要的是一個一開始就可以阻止這些麻煩事發生的新的措施。

當琳達在國家精神疾病聯盟（National Alliance on Mental Illness）下設的一個當地支持團體發洩不滿時，一位家長問她：「你聽說過《勞拉法》嗎?」

隨著20世紀50年代和60年代一些效果不錯的抗精神病藥物研發出來，在美國以及包括英國在內的一些國家，許多精神病醫院開始關門。美國一份精神病學雜誌上的一則抗精神病藥氯丙嗪廣告吹噓道：「更多患者將在短期住院後出院，而需要再次住院的患者將更少。更多的患者可以在社區、私人醫院或精神病醫生的診所接受治療，而無需住院。」這一改變被宣傳為一種更有效、更人道的精神疾病治療方式，此外 還有一個額外的好處，就是社區護理成本遠低於入院治療。

抗精神病藥物只是改變了精神病患必需入院治療的因素之一。其他因素還包括人們對精神病院內經常出現的侵犯公民權和人權行為的日益關注。1967年，時任加州州長的里根（Ronald Reagan）簽署了具有里程碑意義的《蘭特曼—彼得裏—肖特法案》（Lanterman-Petris-Short Act），該法案旨在制止「對精神健康障礙、發育障礙和慢性酒精中毒患者不恰當、無限期和非自願的治療責任」。該法案構成了美國其他地方大部分精神病立法的基礎。

其結果不僅僅是改變了精神病患需長期住院治療的現象，還給病患更大的自主權力來決定自身如何治療，包括決定是否接受治療。

加州東北部內華達縣轉折點社區計劃的項目主任斯坦奇菲爾德（Carol Stanchfield）說，從許多方面來看，這種轉變對於精神病患者都是正面的。這意味著如果不經過正當法律程序，患者的權利就不會被剝奪，這使得他們有機會在社區與朋友和家人生活在一起，而不是被隔離在精神病院中。

但一個主要問題是，社區門診治療根本無法滿足病患的需要。由於新的立法收窄了對患者作強行治療的標凖，許多受到精神疾病困擾的患者結果是被排除在治療之外。反覆的暴力危險不再是關進精神病院的理由。結果，許多最嚴重的精神病患者被迫在街頭自生自滅。到了20世紀80年代，一名觀察人士指出，患者的基本權利猶如是「在真空中行使，沒有任何切實可行的輔助支持和跟進系統」。許多患者沒有進醫院，而是進了監獄，是因為滋擾罪而被捕坐牢。結果，這個國家的監獄現在取代了以前的精神病院。

當時，許多精神科醫生都沒有意識到，一個人受損的內省力或曰自知力對其接受治療能力的影響。如果你不相信自己有病，為什麼你會去看醫生，購買往往價格不菲的藥物呢？更何況這些藥物會帶來許多煩人的、有潛在危險的副作用。

斯坦奇菲爾德說，「這些人尋求和維持治療的最大障礙是病感失認。他們不承認自己有病。當然，如果他們沒有意識到自己的精神健康有問題，那麼他們真的無法凖確地看到任何治療的必要性。」

2001年1月10日，索普（Scott Thorpe）走進內華達縣行為健康部，開槍打死三人，而斯坦奇菲爾德的辦公室就在健康部的門廳那一頭。被鄰居們描述為「偏執和孤僻」的索普，間歇性地接受縣裏的精神健康服務，但他回絶了家人和社會工作者讓他住院的嘗試。由於他沒有被裁定為對他人構成直接威脅，所以無法強迫他住進醫院。

死於索普槍下的，有19歲的勞拉·威爾科克斯（Laura Wilcox）。她的父母悲痛欲絶，希望能做點什麼，防止類似悲劇再次發生。他們發現了肯德拉法（Kendra's Law），該法以肯德拉·韋德爾（Kendra Webdale）的名字命名。1999年1月，肯德拉被一名未接受治療的精神分裂患者推下地鐵站台而死。紐約州的這項法律允許法官下令有住院史、拒絶接受治療和狀況嚴重惡化的精神病患者必須接受門診治療，以此作為可以繼續在社區生活的條件。

受肯德拉法的啟發，威爾科克斯游說加州通過《勞拉法》。由於內華達縣的悲劇造成的震驚仍未過去，加州議會在2002年批准了這項法律。需要指出的是，加州58縣每個縣都必須各自批准《勞拉法》，之後此法才能在其管轄範圍內生效。

內華達縣在2008年第一個批准該法。但只有少數幾個縣跟進通過。在莫斯托，琳達希望斯坦尼斯勞斯縣也能通過此法。她希望這項法律能稍微減輕自己身為一個嚴重精神疾病患子女的母親所經歷的沉重憂慮。她變成了單身獨行的媒體機器。她給當地報紙寫了無數的社論，還加入Facebook群組來宣傳她的訴求。其他與精神疾病作鬥爭的家庭也加入了她的行列，他們分享了家庭成員因為病得太嚴重，意識不到自己需要幫助，結果歷經痛苦而死的故事。

隨著無家可歸的人越來越多（其中許多人患有嚴重的精神疾病），以及在全國各地不斷發生與精神疾病有關（有真有假）的大規模槍擊事件背景下，斯坦尼斯勞斯縣議會有充分的動機採取行動。在2017年8月15日，他們批准了一項為期三年的《勞拉法》試點研究，成為加州第18個批准該法案的縣。

但對於反對強制精神病治療的人來說，《勞拉法》在斯坦尼斯勞斯縣的通過絶不能算是一場勝利。

在賓夕法尼亞大學（University of Pennsylvania）畢業的前一天晚上，卡特勒（Emily Cutler）再也無法抵抗那種讓她崩潰的絶望感。雖然她不想死，但也不確定自己能否繼續活下去。

卡特勒服用了兩倍於常用劑量的阿普唑侖，想要熬過那一夜。過量服用令她走不了路說不了話，最後她被送到了急診室。醫生問她是否有自殺傾向，她堅持說沒有。是的，她很沮喪，也很難過，雖然她盼著自己被公共汽車撞死，但她並沒有打算傷害自己。醫生們不相信她的話，把她留置在一間玻璃房達10個小時，然後在她非自願的情況下，將她送進了當地的一家精神病院。

在接下來的48小時裏，卡特勒坐在隔離室裏，被強迫脫衣搜身及服藥。最後，精神科醫生認為她不會對自己造成危險，才讓她出院。對卡特勒來說，強迫治療的經歷是令人難以忍受的創傷。

在那段經歷之後，卡特勒成立了一個名為「南加州反對強迫治療」（Southern California Against Forced Treatment）的組織，該組織反對《勞拉法》和任何形式的強迫精神病治療。她的目標是為那些因輔助門診治療和送進精神病院而受到創傷的人提供支持，她一直密切關注《勞拉法》在斯坦尼斯勞斯縣的進展。卡特勒指出，她的組織不是反精神病學，反對的是非自願治療。她指出了她所謂的精神病學的雙重標凖：「當我說我不想被關起來，當我說我不想接受治療時，馬上的反應就是，『哦，哇，她病得好嚴重，她甚至不知道自己需要治療。』」

卡特勒說，「如果有人在其他方面有問題，如果他們不想要某種類型的幫助，或者他們不想採取某種行動，我們通常就不會以此來進一步證明：『好吧，他們現在真的需要治療，我們真的可以強迫他們這麼做。』」

聖地亞哥的法醫精神病學家巴德爾（Nicolas Badre）也認為，這可能會導致一些問題：「我們感到人有時候會缺乏內省力，比如有人似乎做出了與我們所看到的事實截然相反的聲明或決定。這是一種不同的行為方式，因為這樣你就會在一定程度上假設，患者說的每件事都跟你不一致，這是缺乏內省力，或者說是病感失認。這個判斷就會給你不聆聽患者意見的自由空間。這才是真正的危險所在。」

最後，巴德爾說，在精神病學中難以識別病患是否出現病感失認的原因是，缺乏相關的神經科學數據。「我認為我們沒有證據表明，精神分裂在本質上讓大腦產生了這個問題。」

智庫「精神疾病政策組織」（Mental disease Policy Or）、嚴重精神疾病的權益倡導者賈菲（DJ Jaffe）則認為，也許並非如巴德爾所說缺乏科學數據，現各種大腦成像數據都顯示，精神分裂症患者的大腦跟神經正常的大腦在機能上是存在差異的。

「我的描述是，當你看到有人走在街上，（認為）自己的腦袋裏面有一台發射器，那不是因為他們相信自己的腦袋裏有發射器。是他們知道有發射機存在。是他們的病讓他們這麼認為。這就是那個不願意接受治療的群體，治療可以恢復他們的自由意志。身為精神病患者，不是對自由意志的行使，而是無法行使自由意志。」

進行病感失認症的診斷，並沒有賦予任何人——法院也好醫生也好——天然的權力去強制某人接受治療。賈菲說，病感失認症不過是提供了一個簡單的（但難發音的）術語，來解釋為什麼那麼多患有精神分裂和類似疾病的人，經常表現得好像完全沒有意識到自己的想法和行為是多麼的異於常人。

他說，同樣重要的是，輔助門診治療是有效的。紐約州施行《肯德拉法》6年後，官員們發現在相關項目中，精神病人住院人數下降了77%，無家可歸人數下降了74%；監禁人數下降了87%。2015年，在《勞拉法》實施7年後，內華達縣報告說，與接受治療前相比，完成了輔助門診治療項目的患者住院時間減少了43%，入獄時間減少了52%，無家可歸的時間減少了54%。

在北卡羅來納州，杜克大學（Duke University）的精神病學家斯沃茨（Marvin Swartz）隨機挑選了符合輔助門診治療標凖的患者，讓他們接受輔助門診治療或者他所謂的"自信的社區治療"，即公共門診治療的「卡迪拉克」版本，由社會服務（包括在住房、食物和交通方面的幫助），以及心理和精神服務。結果輔助門診治療獲勝，儘管並不像支持者門所希望的那樣是壓倒性的勝利。斯沃茨的數據顯示，法庭下達的長達9個月的定期治療令，比3個月的治療令和低強度的治療效果要好。

他說：「法庭下令發出患者要堅持治療的警告和提醒起到了作用，但服務提供商也採取了更積極的努力，以確保患者獲得預期的治療計劃。」

不過，當英國精神病學家伯恩斯（Tom Burns）在英國進行輔助門診治療試驗時，卻發現了不同的結果。英國的輔助門診治療被稱為社區治療令，儘管它通常被用作代替住院治療的一個步驟，而並非什麼命令。(在英國，非自願住院令受1983年《精神衛生法》管轄；違反意願關在精神病院接受治療被稱為「強行送院」。)

伯恩斯發現，社區治療令對患者的治療效果沒有影響。他們的住院治療時間沒有減少，也沒有任何恢復的跡象。有鑒於此，再加上對英美兩國相關項目的數據分析，顯示出了同樣的結果，這使得伯恩斯從輔助門診治療的熱心支持者變成了直言不諱的批評者。

他說：「我開始意識到，自己20年來一直非常熱衷的干預治療，實際上，如果你冷靜地觀察證據，會發現它並非好的干預措施。」

雙方都引用對自己有利的研究，批評那些對比自己不利的研究。賈菲表示，你不能將英國的實驗結果與輔助門診治療在美國要做的事情進行比較，因為兩者在根本上是不同的。伯恩斯則表示，由於加州和紐約州的患者並不是隨機選擇的輔助門診治療，因此無法判斷他們病情的好轉，是因為他們享受到的服務更好，還是因為法庭命令。像北卡羅來納州那樣的隨機對照實驗不太可能重覆，這意味著雙方將繼續用不完美的數據來論證自己的觀點。

*

在接受治療後，在嚴重的精神疾病期間經常缺失的內省自知力可以恢復，不過程度不盡相同。很多病人對於病情最嚴重的時候毫無記憶。還有一些人承認他們真的病了，哪怕他們私下裏會懷疑自己的症狀真的有那麼嚴重。跟米斯蒂一樣，許多人都是介於兩者之間，記憶雜亂無章。她承認發生了一些事情，但她不能總是記得發生了什麼，也不記得有多糟糕。

我在洛杉磯南部的聖佩德羅（San Pedro）見到了米斯蒂。她住在一個團體之家，在那裏她可以得到日常生活方面的幫助，包括藥物治療、做飯和其他家務。在一個陽光明媚的初春清晨，我們開車離開她那破舊的兩層磚坯公寓樓，經過同樣破舊的一片城區，來到幾個街區外的卡布裏洛海灘。帶著鹹味的微風吹拂著我們的臉，我們坐在那裏，看著那些玩滑板和正在享受野餐的人們。米斯蒂把臉轉向太陽，神情很放鬆。我們聊了近一個小時，聊她早期的生活，她的診斷結果，以及她最後怎麼來了洛杉磯。末了，我問她對非自願住院的看法。

米斯蒂從手袋裏拿出一包煙草，給自己卷了一支煙。點上後，她深深地吸了一口，說：「我真的很感激接受了治療。」

米斯蒂總是漫無目的地從一個話題跳到另一個話題，沒有任何過渡；這是由於精神疾病所致還是純粹因為孤獨，並不清楚。她有一名治療師和護理團隊，經常給母親發信息；她有一個真心關心她的男友。但她的生活並不完美。她住在一個很小的公寓裏，殘疾收入很有限。她仍然相信自己曾經受到虐待和侵犯，以及在她不知情或者未經其同意的情況下進行過手術。如果我相信自己身上發生過類似的事情，我想我也會害怕和變得偏執。

儘管如此，米斯蒂還是恢復得不錯。她繼續每天服用處方藥，但如果沒有監督，是否還會繼續服用，就不好說了。

米斯蒂的假釋，以及法院下令的治療，將很快期滿。這個期限懸掛在琳達的心頭。她希望米斯蒂願意繼續治療。但她也希望，如果米斯蒂將來無法繼續接受治療，《勞拉法》能夠幫助她。

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