當今世界最普遍的避孕法曾有一段黑暗的歷史

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凱娃(Raji Kevat)來自印度恰蒂斯加爾邦(Chhattisgarh)的加尼亞裏(Ganiyari),她對於輸卵管結扎的感情很複雜。輸卵管結扎是最常見的女性絶育法,這是一個手術,她曾經歷過。2014年,她在如今聲名狼藉的印度政府"絶育營"中接受這一手術。之後,她建議嫂子庫馬里凱娃(Shiv KumariKevat)也去做一個。

2014年11月,在比拉斯普爾市(Bilaspur)一座已經廢棄的醫院裏,古默裏(Shiv Kumari)和另外82位婦女排隊等候。醫生只用一台設備為這些婦女做切除手術,據稱在每兩場手術之間連手套都沒換。手術之後,這些婦女躺在醫院的地板上恢復身體。

當天晚上,古默裏開始嘔吐,腹部劇痛,沒過幾天便去世了。政府給出的官方解釋是,死亡是由於服用了有害藥物,然而驗屍報告指出,古默裏死於敗血症,很可能是手術感染所致。她是絶育營中去世的13名婦女中的一名。

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Image caption 百伊(Anita Bai)是在2014年大規模絶育潮中,患併發症的其中一名女性。這場絶育潮使13位婦女喪生。百伊一邊在醫院接受治療,一邊照顧自己的孩子。

不過,拉吉(Raji)說,如果有人向她諮詢,她還是會建議她們做手術,即便她已經痛失一名家庭成員。她的理由很簡單。

她說,「如果你不這樣做,家庭成員會特別多。」

和世界上很多女性一樣,拉吉認為絶育手術是唯一一種避孕方式。

環顧世界,你會發現,女性絶育手術是最為流行的避孕方法。避孕藥往往在西歐、加拿大或澳大利亞等國更為普遍,但絶育手術卻是其他地方女性的主要選擇,比如亞洲大部分地區,以及拉丁美洲。2015年聯合國一項調查公布的最新數據顯示,全球平均19%的已婚女性要靠女性絶育手術來避孕,其次流行的方式是宮內節育器(IUD),佔比不到14%,而避孕藥佔比僅為9%。

絶育手術在印度的流行程度超過其他任何地方。在印度,有39%的女性接受絶育手術,人數幾乎是全世界的兩倍。

絶育史

政府的絶育計劃發源於美國。1907年,印第安納州(Indiana)通過了一項法律,要求被送往社會收容機構的人士進行絶育——這是世界上第一部優生學法律。

許多美國其他州也通過了類似的法律。納粹後來常常以加州(California)的種族主義優生學計劃為先例,為猶太人施行絶育手術。20世紀70年代,美國的優生學法律基本被廢除,不過這些法律仍然與避孕藥、女權主義以及性革命的興起息息相關。正是在這一時期,一些被殖民國家,包括菲律賓、孟加拉國和印度,也開始讓國民做絶育手術,並獲得了國際支持。秘魯和中國同樣獲得外國援助,用於開展絶育計劃。

然而如今,無論是從人口絶對數還是從佔比來看,印度都是世界上實施絶育手術最多的國家。

部分程度上,這些龐大的數字也許可以用印度的歷史來解釋,印度是世界上第一個成立計劃生育部門的國家,從一開始就強調絶育。印度政府在20世紀70年代開始積極推廣絶育手術,許多國際組織和政府樂於提供支持,例如世界銀行、美國政府和福特基金會(Ford Foundation)。

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Image caption 1907年,世界上第一部優生學法律在印第安納州通過,當時該州要求被送往社會收容機構的人士進行絶育。

1977年,在《聖路易斯電訊報》(St Louis Dispatch)一次採訪中,美國人口處(US Office of Population)負責人雷文霍爾特(RT Ravenholt)說,政府的目標是要讓四分之一全世界有生育能力的女性絶育——約為1億人。他的觀點是,既然美國的醫療進步導致了世界人口膨脹,那麼同樣有責任把人口數量降下來……儘管是在女性身體上做文章,而不是男性。

如今,美國國際開發署(USAID)這一美國政府機構為全球的家庭計劃生育服務提供資金,並且不斷支持:2014年,在美國國際開發署資助下發佈的白皮書建議,全世界繼續推進絶育手術。

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Image caption 一張作廢的郵票為印度的計劃生育政策提供推廣。

一項強制的男性絶育運動使600萬低收入男性絶育,並導致2000名男性死亡,在此之後,印度政府開始改變計劃生育的手段。

印度官員不再為大量該絶育的人們設定「目標」,而是開始更多投入可逆避孕法,比如說避孕藥。在過去兩年間,印度政府推出了帕裏瓦裏卡斯計劃(Mission ParivarVikas),該計劃提供三種新型的激素避孕法,例如推出只含黃體酮(progestin)的避孕藥。

即便如此,絶育手術在印度還是很受歡迎,而且做手術的人也越來越多。聯合國統計部門的數據顯示,在全球範圍內,在十年內,已婚女性絶育的比例從20.5%下降到了19%。然而在印度,這一比例卻從34%上升到了39%。與此同時,政府絶育營一直維持到2016年。

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Image caption 在德里的蘇琪塔克里普拉尼醫院(Sucheta Kriplani Hospital),醫生在為絶育手術做凖備。

絶育手術帶來的永久性絶育效果也表明,人們無法公平地比較絶育手術和其他避孕方法的流行程度。包括聯合國調查在內的大多數研究,都是統計有多少女性當前正採用一種避孕方式。對於其他避孕方法來說,女性可以隨時中斷,也的確有人這樣做。但是,一旦她們選擇絶育手術,接下來很少會換用其他方法:撤銷輸卵管結扎不僅收費高昂,而且容易失敗 。

不過,這導致了印度和全世界絶育女性數目更加顯著不同。

絶育手術在美國

為什麼絶育手術比避孕藥更受歡迎?

據聯合國報道,22%處於生育年齡的美國女性選擇用絶育手術來避孕,這一數字令人驚訝;相比之下,選擇避孕藥的只有16%。這和大多數發達國家不同,尤其是地處歐洲和大洋洲的國家。

可以用醫療保險來解釋美國這種異常現象,因為政策一直沒有覆蓋節育措施,而且終身絶育比常規藥方更便宜。在過去,美國州政府也使用絶育手術,來節制那些生存在貧困線以下的女性的生育力,以及黑人女性和拉丁裔女性的生育力,這些女性在歷史上較少能獲得美國醫療保險。

然而,在2008至2014年間,不同收入水平的女性都開始更多地依靠長效可逆的避孕方法(LARC),例如宮內節育器。

永久的解決辦法

不管是對世界上那些知道自己不會要小孩的女性,還是已經滿足於小孩數目的母親們來說,節育手術常常是一個安全有效的選項。例如在美國,許多剛剛做母親的女性在生完小孩後會立刻選擇絶育,其他女性一旦有了完整的家庭,就會從隔離方式(如使用安全套或避孕藥)轉向絶育手術。

絶育手術的的好處在於,女性再也不用去思索避孕法。而且,一旦從手術中恢復過來,也不大可能有副作用。

不過有時候,正如發生在恰蒂斯加爾邦身上那樣,女性接受了絶育手術,但並不完全明白其重要影響,而且執行手術的條件也不安全。耆那(Yogesh Jain)是位於加尼亞裏(Ganiyari)簡·斯瓦西亞薩赫醫院(Jan Swasthya Sahyog hospital)的院長,他在庫馬里(Shiv Kumari)的家附近表示,發生在比拉斯普爾的事情 「是一個必然會發生的悲劇」。他認為,這種政策必然導致死亡,而選擇執行這樣的政策貶低了身處貧困的女性的價值。他說,「我十年前就可以寫一本書,講述這些事情一定會發生。」他還表示,在人們看來,女性的價值只不過是「一個子宮和一雙手」。

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Image caption 斯裏瓦斯塔瓦(Roop Chand Srivastava)捧著妻子百伊(Phool Bai)的照片。她於2014年11月死於比拉斯普爾的大規模絶育潮。

在對恰蒂斯加爾邦絶育營死難者所做的一次調查中,印度人口基金會(Population Foundation of India,簡稱PFI)發現,國家政府在促使女性接受手術上的資金投入,是對手術本身資金投入的20倍,即每位女性接受絶育手術只得到了600-1400盧比(7-15英鎊)的補助。不過,人口基金會的項目負責人夏爾馬(Sonal Sharma)說,2014年的這場悲劇導致國家政府「幡然醒悟 ,認識到執行手術的醫療條件實在糟糕透頂」。她還說,印度政府接受了人口基金會的建議,取締了絶育營的運作。

政府把注意力轉向了「固定日期」服務,即想絶育的女性須在每周固定日期到特定場所接受手術。這使得監管工作能夠更好地展開,並且能更好地管理手術室的條件。然而在有些地方,有限的手術時間並不能夠滿足人們對服務的需求。例如,在距比拉斯普爾50公里的蒙蓋利區(Mungeli district)級醫院,如今醫生在一周內的兩天裏進行手術。然而這加起來也只有約 20次手術。該區首席醫療官奇基塔(MukhyaChikitsa)說,對於所有想接受手術的女性來說,這並不夠。

即使是對有著不光彩歷史的恰蒂斯加爾邦的女性來說,絶育手術的需求仍然如此之大,這就說明很多女性仍然把它當做最好的選擇。

然而這一手術依舊充滿爭議,並不僅僅是因為有些地方可預防死亡,就像在比拉斯普爾發生的那樣。

不完美的答案

即使正確無誤地實施手術,執行手術的環境也乾淨衛生,輸卵管結扎還是比輸精管切除風險更高,留下的創傷也更大。即便如此,在大多數國家,女性絶育仍比男性絶育受歡迎。

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Image caption 即使正確無誤地實施手術,執行手術的環境也乾淨衛生,輸卵管結扎還是比輸精管切除風險更高。但在印度和其他國家,輸卵管結扎仍然更為普遍。

輸卵管結扎的本質也引發了道德關注:和其他避孕方法相比,在未完全得到女性同意或理解的情況下,手術更容易實施。女性必須按照說明來使用安全套或避孕藥等避孕方法。然而一旦女性絶育之後,就無法再控制自己的生育力了。政府濫用了這一點。比如在20世紀90年代後期的秘魯,為貧困女性做絶育手術的公家醫生常常不告訴她們,而聲稱做的是另外一種手術,比如說靜脈注射維生素。

另一個困難在於,強調絶育以及絶育的流行都鼓勵女性不要使用其他方法。在印度,大多數絶育的女性一生中只用這一種避孕方法。換言之,她們從來不優先使用宮內節育器、貼片或者避孕藥等方式。這埋下了重大的健康隱患:女性和小孩都面臨更大的死亡風險,患上其他併發症的風險也會增加。

而這與一個事實是分不開的:在這個國家並不太容易獲得其他避孕方法(如避孕藥或者宮內節育器),懂得放置宮內節育器的受訓專業人士也並不多。各個社會階層的女性往往也對其他方法缺乏了解。

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Image caption 在印度,大多數絶育的女性之前從未使用過其他避孕方法。

戈埃爾(Madhu Goel)是一位婦科醫生,在一家專為女性開設的高端私人醫院——印度富通婦女醫院(Fortis La Femme)工作,醫院位於德里的大凱拉斯(Greater Kailash)街區。她說,即使在自己的病人當中,絶育手術仍然是避孕「之法」。年輕一些的病人對其他方法存有疑慮,年長的女性尤其如此。年輕女性在網上做了避孕的研究之後會找她交流,但大多數人對避孕藥心存疑慮,認為會導致終身不孕等等。

但戈埃爾表示(至少對她的病人表示),印度社會在變化,越來越多的女性在自己研究其他的避孕方法。比如說,印度的離婚率正在升高,這導致越來越多的女性想要取消節育狀態,並希望和第二任丈夫組建新的家庭。

這最終也會影響到政府。2016年,女性與兒童發展部門制定了國家婦女政策(National Policy for Women),其中重點概述了節育要從女性向男性轉變。不過據專家表示,這一政策還未實施。

國際機器已經使女性絶育在印度大受歡迎,要真正削弱其統治地位則尚需時日。

本報道由普利策危機新聞報道中心(Pulitzer Center for Crisis Reporting)提供支持。

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