尼泊爾家暴處理中心:這不僅是一份工作

在醫院擁擠的急診室裏,瑞加爾醫生(Prabhat Rijal)遇到了一位全身淤青的病人。

女病人的到訪並不令人意外。在尼泊爾西部城市格拉希(Ghorari)的拉布提區屬醫院(Rapti Sub-Regional Hospital),醫生們每晚至少會見到一位這樣的病人。通常是在黃昏後不久,施暴男性下班回家開始喝酒的時候。病人們一般都緊緊捂著肚子,或者說耳朵痛,但醫生和護士會留意她們身上有沒有淤青或傷口,有的話就是另一回事了。

瑞加爾心存疑慮,問她怎麼回事。病人說她被丈夫毆打後跑出了家門,被汗水浸濕的頭髮還泛著光。

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Image caption 危機處理中心小組在傾聽病人訴說,小組成員包括醫院護士拉瓦特、諮詢師普代爾以及警官薩帕。

光線昏暗的急診病房一直忙碌到深夜,孩子們跑來跑去,每張牀上都有病人。瑞加爾和護士帶著這個女人來到一間私密的房間,關上了門,並按照慣用的方式詢問,告訴她家暴並不正常,也並非無可避免。她是有選擇的。

幾分鐘後,護士帶她去了一站式的危機處理中心。中心位於醫院另一側,受到家暴的病人可以在這裏見諮詢師和女警官。

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Image caption 尼泊爾格拉希市拉布提區屬醫院的一站式危機處理中心

親密伴侶暴力往往導致長期的健康問題。醫生辦公室通常是第一個(如果不是唯一)能察覺到問題、並具有專業知識和權限來提供幫助的地方。

許多國家並沒有把醫療系統的干預性治療放在重要位置,但尼泊爾作為家暴程度最高的地區之一,採取了醫療系統干預——在醫院內提供援助服務,並訓練醫護人員鑒別並轉介家暴受害者。越來越多的國家都在這樣做。

和哮喘、糖尿病一樣普遍

親密伴侶暴力可能發生在任何一個人身上,但大部分受害者都是女性。

在世界範圍內,近三分之一的女性曾在親密關係中遭受另一半的肢體暴力或性暴力。在剛果民主共和國和烏干達北部等正在發生衝突或正從衝突中恢復的國家,親密伴侶暴力更為嚴重。雖然人們對家暴的態度有所改變,但研究表明,亞洲、非洲和大洋洲的國家對家暴更為容忍。

家暴並不只出現在發展中國家。據報道,丹麥有三分之一的女性表示至少經歷過一次親密伴侶的暴力。在英國,比例接近30%,其中有5%的女性曾在過去的12個月中受到暴力對待。美國有32%的女性曾遭受伴侶的肢體暴力,16%曾遭受性暴力。上一年中,有近4%的女性曾遭受肢體暴力,2%曾遭受性暴力。

暴力對女性健康產生了巨大影響。

在美國,親密伴侶暴力每年造成200萬起人身傷害,比肥胖和吸煙的問題更嚴重。親密伴侶暴力與長期疼痛、哮喘、入睡困難、腸道易激綜合徵、心臟病、糖尿病、中風和性傳播疾病有關。曾遭受家暴的病人自殺風險更高,也更可能患上抑鬱症、焦慮症、無端恐懼症和創傷後應激障礙。

醫務工作者通常是第一個與家暴受害者接觸的服務人員:以美國為例,遭受家暴的女性前往醫療中心的次數是其他患者的2.5倍。

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Image caption 薩比塔(化名)每月去一次一站式危機處理中心,進行後續諮詢。

女性被殺的案件中,40%的受害者是被親密伴侶殺害,因此在家暴階段進行干預可以拯救生命。一項針對美國堪薩斯城五年內發生的139起女性被殺案的研究發現,近四分之一(34起)的案件與家庭暴力有關。在案發之前兩年,15名女性曾去看過急診,其中14人有傷在身。近期一項研究發現,在1554名被家暴後報警的女性中,88%曾經被伴侶試圖掐死。

但醫護人員往往並沒有做好幫助患者的凖備。英國2017年的一項研究發現,大多數的醫療培訓並未充分涵蓋親密伴侶暴力的相關內容。雖然美國的《平價醫療法案》(Affordable Care Act)規定,要有更多的保險覆蓋到受家暴人群的篩查和諮詢服務,但政府現在仍未推出全國統一的規範。

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Image caption 諮詢師普代爾站在她診療病人的房間門口。

家庭醫生赫嘉提(Kelsey Hegarty)是負責制定澳大利亞醫療體系干預方法的研究員。她表示,培訓醫護人員鑒別並轉介受到家暴的病人取決於政府對醫療體系的出資情況。政府不能要求私人醫療機構進行親密伴侶暴力相關的員工培訓,而且許多政府並不會出資擬定規範和進行培訓。因此,常常是民間社會團體來制定干預措施,並在醫院內提供服務。

赫嘉提表示:「家暴和哮喘還有糖尿病一樣普遍,還會導致嚴重的健康問題,很令人擔心。」

如果醫護人員意識不到問題所在,後果會非常嚴重。近期一項研究表明,黎巴嫩的某些醫護人員認為,如果女性有攻擊性行為,家暴就是合理的。

意料之中的是,受暴者通常也不願透露自己遭受家暴。尼泊爾近半數女性都曾遭受某種形式的家庭暴力,但她們擔心醫護人員會嘲笑她們,或者指責她們沒有當一個「好」妻子。

倪婭(Neha)在前往尼泊爾一家一站式危機處理中心之前,曾長期遭受婚內家暴,她說:「我之前跟警察說過,他們連理都不理,醫生又怎麼會在意呢?」(為了保護受訪女性的安全,我們沒有使用真名。)

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Image caption 38歲的倪婭站在一家為親密伴侶暴力受害者設立的針織中心兼庇護所門口。

醫護人員應該如何發現倪婭這樣受到家暴的病人,對此仍然存在分歧。有的人認為,應該讓醫護人員詢問病人是否受到虐待來進行篩查,但沒有證據證明此舉有用。《英國醫學雜誌》(British Medical Journal)上一篇對11項研究的綜述發現,篩查能夠幫助發現遭受家暴的病人,但未必能幫助他們獲得所需的幫助。世界衛生組織在其給醫護人員關於性別暴力方面的指導中也建議不要進行篩查。

但很多專家建議採用尼泊爾的方法。

尼泊爾的解決之道

瑪雅(Maya)蜷縮在一張鋪著藍綠色牀單的牀上,這裏是格拉希一家醫院的一站式危機處理中心。她前一天已經來過急診室,現在是回來見諮詢師普代爾(Radha Paudel)。普代爾蹲坐在牀邊,檢查瑪雅手臂上的一串瘀傷。旁邊的枕頭上放了一張紙,上面列出了她的症狀——頭痛、右手血腫、頭部腫脹、胸口疼痛、上下背部疼痛。

「之前你是和丈夫一起來的。」普代爾輕聲說道。

「我丈夫今天不肯來。」瑪雅回答。她丈夫在家照看孩子。

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Image caption 34歲的瑪雅在一站式危機處理中心的檢查室裏等候,一起來的還有她的母親和鄰居。

幾個月前,瑪雅正式向警方起訴丈夫,隨後她的丈夫被短暫關押,瑪雅在一站式危機處理中心全職警官薩帕(Sabita Thapa)的幫助下提出了離婚。普代爾向瑪雅介紹了一個本地的女性小組,幫助她獨立獲得收入。對瑪雅這種情況的處理方式並不完美,但正在不斷完善。雖然瑪雅還是受到了虐待,但一站式危機處理中心為她提供了多項服務。她的丈夫現在已經搬走,離婚正在法庭審理中。

尼泊爾於2011年在中部及西部偏遠地區開設了首家一站式危機處理中心,隨後在全國的醫院中繼續推廣落實。2015年,政府制定了一項政策方針,幫助醫護人員鑒別受暴者,並把病人轉介至危機處理中心。這些中心從附屬於美國約翰·霍普金斯大學的國際性非營利健康組織Jhpiego,以及聯合國人口基金(UN Population Fund)處獲得技術支持,現由尼泊爾政府資助。

目前已有數百名醫護人員接受了培訓,包括婦產科醫生和喜馬拉雅山區小型衛生站的家庭醫生。

在格拉希的醫院裏,專家們認為這種多管齊下的方法已經讓更多的女性報告家暴情況,並獲得諮詢服務和法律建議。2013年,只有74名女性向醫院報告了家暴情況,2017年激增至493名。雖然大多數女性是主動前往醫院報告的,但每年由醫生和護士轉介至諮詢師的人數也在增加。

潘德(Saroja Pande)是參與制定政策方針的醫生之一,她表示:「醫護人員非常害怕處理這類病例,會把患者轉介到服務機構。但這些倖存者已經受到了創傷,不會接受後續跟進。她們會留在家中,慢慢患上抑鬱症。有的人還自殺了。」

現在的培訓很全面,包括了理論、遊戲以及角色扮演。例如,培訓時會模擬法庭,讓醫護人員做好凖備,了解自己被傳喚作證時的情況。

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Image caption 瑞加爾醫生在門診接待一位病人。他經常鑒別出遭受親密伴侶暴力的病人,並將他們轉介至危機處理中心。

另一個目標是增強同理心。培訓課程鼓勵醫務人員意識到他們對家暴可能抱有的偏見,並質疑這種偏見。在一次培訓中,培訓師問醫護人員,穿短裙的女性被襲擊是否因為她們的著裝,也借此機會找出施暴者的行為動機。

培訓協調專員烏帕迪亞(Ishwor Prasad Upadhyaya)表示,他們希望醫療人員不要覺得這只是一份工作。「我們告訴他們,如果無法發自內心地幫助家暴倖存者,那從一開始就不要接手。」

「如果你不能幫助他們,就介紹給別的醫護人員。」

其他國家也採取了類似的方法。盧旺達、危地馬拉、印度、英格蘭、馬來西亞、南非、哥倫比亞等國的醫療中心都建立了一站式危機處理中心或者類似機構。約旦政府為醫護人員制定了相關的政策方針,一些生育健康中心(譬如多米尼加共和國的Profamilia)還會篩查病人是否遭受了性別暴力。

但這些方法仍然面臨著嚴峻挑戰。專家也同意,單純培訓醫護人員遠遠不夠,除非國家已經建立了包括庇護所在內的完善的支援服務。但在尼泊爾等很多國家,庇護所缺乏資金,只能短暫收留家暴受害者,而且庇護所在偏遠地區少之又少。

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Image caption 一站式危機處理中心的諮詢室。

在格拉希的醫院裏,對病人的後續跟進可能會不及時,病人也許更加不會去尋求支援服務。許多女性也會因為缺乏家人和經濟支持,選擇家庭諮詢,而不向警方控告丈夫。尼泊爾警方常常力勸人們嘗試調解不要起訴,但美國的研究顯示,這可能會增加風險。

聯合國人口基金的性別暴力協調專員德維(Upala Devi)表示,在世界範圍內,該領域醫護人員的過勞率也非常高。

她說:「目前的發展趨勢是非常積極良好的,但還有更多事情亟待處理。」

未經培訓也能提供幫助

專家也認為,未經培訓的醫護人員也能協助鑒別並轉介受家暴的病人。

赫嘉提只有一條建議:閲讀世界衛生組織有關應對性別暴力的指引,裏面根據已有證據給出了建議。

最重要的是,指引列出了醫護人員在詢問患者是否遭到家暴前應該考慮的問題——比如確保處在私密的環境中,對內容保密,遵循規範方針,為病人提供包括法律和其它援助服務在內的資源。

理想情況下,醫護人員應該受過培訓,了解如何謹慎地詢問家暴情況。指導方針還講到了醫護人員如果沒有經過培訓應該如何傾聽患者、詢問需求,以及驗證患者所述經歷是否屬實。

在尼泊爾,醫護人員會密切關注那些對症狀描述得含糊不清,或所述症狀與檢查情況不符的患者,還會觀察患者及陪伴人員的行為。潘德表示,如果患者看起來抑鬱,回答問題不符合常理,那麼醫護人員應該考慮詢問他們是否和伴侶相處融洽,或者將他們轉介給符合資質的諮詢師。如果陪伴患者的家屬或配偶拒絶讓患者與醫護人員獨處,這也可能是個家暴信號。

為黎巴嫩醫護人員設計培訓課程的醫生尤塔(Jinan Usta)表示,如果病人選擇留在施暴者身邊,那麼和他們一起制定安全方案就非常重要。首先,醫護人員應該詢問患者,暴力行為是否越發頻繁或愈演愈烈,是否涉及武器或尖銳物品。如有,她建議患者在施暴者開始出現暴力行為時立即離開家。

還有很多別的安全措施:不要躲藏在封閉環境裏,手機裏存一個可以立即聯繫的人,藏好尖銳物品,家門不要上鎖以便自己能夠迅速離開。

尤塔認為,傾聽家暴倖存者的經歷也能給予力量。她說:「傾聽她們的講述,讓她們知道自己不是孤身一人,就已經很好了。」

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Image caption 三年前,薩比塔向中心報告自己遭受家暴,現在她常常介紹其他女性前來。

薩比塔(Sabita)也同意這一觀點。幾天前的一個下午,她冒著突然下起來的季風雨來到格拉希的危機處理中心,坐在一個角落看著員工整理文件。

薩比塔三年前在這裏報告自己遭受家暴,現在經常來進行後續諮詢。她已經重新搬回家和丈夫一起住,但表示,在中心員工協助安排丈夫治療抑鬱症後不久,家暴行為就停止了。她現在經常介紹其他女性前往危機處理中心。

她說:「這裏的人待我們比父母還要好。」

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如果你曾遭受性別暴力,或認為有人曾遭受,可以查閲聯合國婦女署建立的對婦女施暴的全球數據庫,找到你所在國家的服務熱線。

如果你曾在尼泊爾經歷或目睹過性別暴力,可致電24小時免費熱線1145。該熱線由尼泊爾國家婦女署負責,提供心理和社會支持、法律援助以及庇護所的信息。

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