手術麻醉失效留下的極端痛苦記憶

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最微不足道的小事,也可能引發彭納(Donna Penner)10多年前一次手術所造成的創傷記憶。

比如有一天,她在車裏等女兒辦事,發現自己被困在了車裏。換作過去,這不過是個討厭的麻煩,而今卻導致她驚恐發作。

「我開始尖叫。揮舞雙臂,連哭帶喊,」她說。「我感到非常害怕。」甚至衣服不合適都會加重她的焦慮。

彭納55歲,來自加拿大馬尼托巴省(Manitoba)的阿爾托納(Altona),她說:「我的脖子絶對不能纏東西,那會讓我感到窒息。」

在45歲生日前夕,她做了一個小手術,之後就會出現驚恐發作。當時她在當地一家汽車運輸公司的會計部工作,一個女兒剛剛結婚。她在經期一直伴有嚴重的出血和疼痛,家庭醫生建議進行探知手術來查找病因。

這本是個常規手術,但不知何故,全身麻醉失效了。她並沒有毫無知覺地平靜躺在那裏,在外科醫生劃向腹部第一刀前,她就醒了。由於身體仍然被麻醉藥物麻痺,她無法示意出了問題。

醫生手術檢查她的身體時,她一直無助地躺在手術台上,那種痛苦難以形容。「我想,我就這樣死了,死在這張台子上,家人永遠不會知道我最後幾個小時是怎麼過的,因為都沒人注意到發生了什麼。」

創傷依舊揮之不去,她「每晚都要做兩、三場噩夢」。由於病休,彭納失去了經濟獨立。她懷疑自己永遠無法完全擺脫10多年前那天的影響。「這是一場無期徒刑。」

多年來,麻醉清醒一直是個未解之謎。雖然像彭納這樣的極端情況很少見,但現在有證據表明,大約5%的人可能會在手術台上醒來,數量也許還要更多。

但好在麻醉藥有遺忘作用,絶大多數人之後什麼都不記得,但我們該不該關注麻醉清醒既是一個現實問題,也是一個哲學問題。全身麻醉現在很常見,這個問題因而顯得愈發重要。

「僅在英國,每年就有近300萬例全身麻醉,」倫敦聖喬治醫院(St George's Hospital)的專科住院醫生歐多爾(Peter Odor)說。「因此,在世界的某個地方,很可能當下就有病人正在清醒著做手術。」

過去,我們對麻醉原理知之甚少。現在,研究人員主要是去了解失去知覺的本質,以及麻醉失效後的情況,希望能夠取得進展,降低麻醉清醒的風險。而且,隨著對麻醉狀態的了解更加深入,我們甚至可以對人最基本的意識通過醫學催眠的方式加以利用。

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Image caption 圖中為1846年麻省總醫院首次展示麻醉手術(Credit: Getty)

讓我們明確一點:麻醉是個醫學奇蹟。至少從古希臘時代起,醫生和藥師就一直在尋找減輕手術疼痛的好方法。雖然酒精、鴉片甚至毒芹等藥物都可以起到鎮靜劑的作用,但效果並不可靠,大多數病人手術時還是備受疼痛折磨。

到了19世紀40年代,科學家們發現許多氣體似乎有鎮靜作用。硫醚就是其中一種,它引起了波士頓一位牙醫的關注,並於1846年在麻省總醫院公開進行了實驗。儘管病人仍然能夠不太清晰地作出並不完全相關的應答,但不覺得疼,只是輕微地感到皮膚在被「鋤頭鏟」。

這次公開手術的消息很快就在醫學界傳開了,它預示著麻醉時代的到來。後來又發現了氯仿等更有效的麻醉劑,手術刀的痛苦似乎成了過去。

全身麻醉會產生一種可控的無意識狀態,比睡眠更深層、更遠離現實。今天,麻醉師可以選用各種各樣止痛和模糊意識的藥物,究竟怎麼選擇則取決於手術和病人的特殊需要。

通常,麻醉不是為了完全喪失意識,而僅僅是消除身體特定部位的感覺。所謂的「局部麻醉」包括脊髓麻醉和硬膜外麻醉,都是在背部的骨頭之間給藥,麻痺下半身。這兩種麻醉方法通常用於分娩、膀胱手術和髖關節置換。

也有可能用鎮靜劑,讓你放鬆昏昏欲睡,但不會完全消除你的意識。

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Image caption 異丙酚(Propofol)是一種乳白色的液體,在不同的劑量下,既可以用作鎮靜劑,也可以用作麻醉劑(Credit: Getty)

而全麻就是要讓人意識全無,用藥物引起毫無反應的昏迷,或是可控的無意識狀態,甚至比睡眠更深層、更遠離現實,病人對麻醉期間的所有事情都沒有記憶。正如威斯康星大學麥迪遜分校(University of Wisconsin-Madison)的麻醉師桑德斯(Robert Sanders)所言:「我們顯然是從病人的經歷中摘除了這段時間。」(手術中可能還會給病人用止痛藥,以減輕術後醒來時的疼痛。)

我們仍不清楚麻醉劑為什麼會使我們意識模糊,但據信它們會干擾大腦中被稱為神經遞質的各種化學物質。這些化學物質會增加或者減少神經元的活動,尤其是影響大腦不同區域之間的廣泛交流。

以異丙酚為例,這種乳白色的液體用於全麻和某些鎮靜功效,似乎會增強γ-氨基丁酸的作用——這是一種抑製劑,能阻礙大腦某些區域的活動以及區域之間的交流。

桑德斯的同事們最近利用一種無創的大腦刺激實際證明了這一原理,使用異丙酚抑制了大腦在應對這些刺激時通常會形成的波動。

「麻醉很可能會干擾信息從身體向大腦的傳遞,」他說。沒了這種自下而上的信息傳遞,大腦就會暫時死機,成了一個空白的屏幕,無法處理或回應身體的信號。

當然,在臨牀中還有許多複雜因素需要考慮。麻醉師可能會選擇一種藥物來誘導暫時性昏迷,但用另一種藥物來維持,考慮因素還有許多,例如患者的年齡和體重,是否吸煙和使用毒品,還有疾病的性質等等,以此來決定劑量。

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Image caption 決定麻醉劑量的因素有很多(Credit: Getty)

許多手術也會使用肌肉鬆弛劑。比如,英國近一半的全麻會用到神經肌肉阻滯藥。這些藥物會暫時麻痺身體,防止出現痙攣和反射現象干擾手術。

神經肌肉阻滯藥還可以減輕氣管插管的難度。插管可以確保氣道暢通,輸送氧氣和藥物,同時防止胃酸進入肺部。然而,如果麻醉劑也停止了膈肌和腹部肌肉的運動,則必須上呼吸機,人工輔助病人呼吸。

這一切都使得麻醉既是藝術也是科學,而且在絶大多數情況下效果都很好。自從第一次公開展示麻醉的使用後,170多年裏,全世界的麻醉師每年將數百萬人送入昏迷狀態,然後又將他們安全喚醒。這不僅減輕了病人手術時的痛苦,全麻還令許多大創面的救命手術得以實施。

但與所有的醫療操作一樣,麻醉存在一些複雜因素。有些人可能天生麻醉閾值較高,也就是說,麻醉藥對大腦活動的減少程度還不足以使他們失去意識。

在某些情況下,比如受傷後大量出血,麻醉師為了保證病人安全,可能得少用一些麻醉劑。

不同藥物起作用的時間也很難確定,要確保誘導計量(讓你入睡)不會在維持劑量(讓你保持無意識狀態)起作用之前失效。

有些時候,在外科醫生拿起手術刀之前,你也許還能抬起或放下手腳,甚至能說話,來表明麻醉沒有發揮作用。但如果你同時上了神經肌肉阻滯藥,那就不可能了。如此一來,很不幸會有一小部分人在手術部分或是整個過程中是清醒地躺在那裏,卻無法表達自己的痛苦。

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Image caption 在某些緊急情況下,尤其是病人失血過多時,可能無法按照最佳劑量使用麻醉藥(Credit: Getty)

彭納在加拿大的家中與我用電話談了很久,講述了她的經歷。

她說在凖備手術時就感到焦慮,但以前做過全麻,沒什麼大問題。她被推進手術室,被放在手術台上,打了第一劑麻醉。她很快就睡著了,心想:「開始了。」

當她醒來時,能聽到護士們圍著手術台說話,感覺到有人在擦洗她的腹部——她以為手術已經結束了正在清理。「我當時想,『哎呀,之前的焦慮真是沒理由。』」直到聽見醫生找護士要手術刀時她才恍然大悟:手術還沒結束。甚至還沒開始。

接著,她感覺到醫生劃下第一刀,刀刃抵住了她的肚子,然後是一陣劇疼。

她試圖坐起來說話,但由於用了神經肌肉阻滯藥,她的身體動彈不得。「我感到如此……如此無力。什麼都做不了。動也動不得,叫也叫不出,眼睛也睜不開,」她說。「我嘗試去哭,想讓眼淚從臉頰滾下來,這樣他們就會注意到,就會發現問題。但我無法流淚。」

那種挫敗感猶如泰山壓頂。「像是有人坐在我身上,壓著我,我卻束手無策。」

最後,她試著把全部注意力集中去移動一隻腳,並稍微晃動了一下,一個護士把手放在了她腳上,她大感欣慰。可還沒等再動,護士就鬆開了手。她總共試了三次,結果都一樣。「我知道這是唯一的溝通方式,但卻行不通,這讓我非常灰心。」

醫生做完手術後彭納的痛苦應該結束了。但隨著神經肌肉阻滯藥逐漸失效,她開始用舌頭繞著卡在喉嚨裏的管子動,想以此向醫生護士示意她在醒著。

不幸的是,醫生護士誤解了她的意思,過早地取出了管子,當時麻醉還有一定作用,她的肺還不能自行工作。「我躺在手術台上,醫生拿走了我的生命保障,我的氧氣,我無法呼吸,」彭納說。她以為自己必死無疑。

這時,手術室變得愈發遙遠,她感到自己靈魂出竅。身為一名虔誠的基督徒,她說感到上帝與她同在。直到醫務人員恢復了她的供氧,她才飄回手術室,哭著醒來。

那種痛苦,那種恐懼,那種徹頭徹尾無助的感覺,直到今天仍然揮之不去。

「坐在家裏,看著鄰居們早上匆匆走出家門,跳上車去上班,自己卻做不到,真的太難受了。」

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Image caption 只有1.9萬分之一的人記得在手術中有意識,但由於藥物的遺忘作用,更多的病人可能術後不記得了(Credit: Getty)

世界各地有許多項目都在記錄彭納這樣的經歷,西雅圖華盛頓大學(University of Washington)的麻醉清醒登記項目有一些案例分析最為詳細。這個項目始於2007年,目前已收集了340多份報告,大部分來自北美。報告都是保密的,但公開了一些細節,很有啟發性。

幾乎所有患者都表示,他們在全麻狀態下聽到了人說話的聲音或者其他聲響(患者的眼睛在手術期間是閉上的,所以往往不會看到東西)。

「我聽到了音樂,在想醫生為什麼選了這種類型,」一位病人向該項目表示。

「我聽到周圍有很多聲音,」另一個病人說。「他們似乎很慌張。我聽到他們說我不行了。」

正如你所料,絶大多數報告——超過七成都提到了疼痛。「我感到有四刀,那種刺痛和灼燒感,就像一把鋒利的刀子在割手指,」一個病人寫道。「然後是灼熱,難以忍受的痛苦。」

一名在股骨上鑽了個大洞的病人寫道:「有兩部分我記得很清楚,我聽到鑽子的聲音,感到疼痛,一直到臀部都能感到震動。另一部分是腿在動,以及感到在敲『釘子』。」 他說那種痛苦「超出想像」。

但令很多人最痛苦的,是肌肉阻滯藥造成的癱瘓。一方面,它讓你覺得沒在呼吸——有位患者形容這種感覺「可怕得難以忍受」。

其次是無助感。另一名患者指出:「我在腦海中大喊,像是『他們不知道我醒著嗎,睜開眼睛讓他們知道』。」

更糟糕的是,因為他們不知道自己為什麼醒著卻動彈不得,因此更加恐慌。

「他們沒有參照,不知道為什麼會發生這種情況,」華盛頓大學的肯特(Christopher Kent)與人合著了相關的論文,他說,許多患者擔心自己快要死了。「那些都是最糟糕的麻醉經歷。」

評估方法不同,對麻醉清醒發生的頻率估算也就不同,但基於患者報告進行的估算認為這種情況非常罕見。

其中規模最大、最徹底的一次調查,是英國和愛爾蘭的麻醉師協會開展的第五次全國審計,一年內,英國和愛爾蘭的每家公立醫院都必須報告所有的麻醉清醒事件。調查結果2014年發表,發現在接受麻醉的病人當中發生的概率為1.9萬分之一。如果麻醉包括癱瘓藥物,這個數字會更高,約為8000分之一。這很正常,因為癱瘓藥物令患者無法及時提醒麻醉師出了問題。

比例不高是個令人欣慰的消息。正如媒體當時所報道的,你在手術中死亡的風險比醒過來的風險要高得多,許多醫生認為麻醉清醒的風險微乎其微,數字也證明了這一點。

但可惜,正如倫敦聖喬治醫院的歐多爾向我所說,數字很可能被低估了。一方面,全國審計是靠患者自己直接向醫院報告,許多人可能感到無法或者不願意站出來,寧願把這件事拋到腦後。

此外還有藥物本身的遺忘作用。「麻醉藥會破壞記憶能力,」歐多爾說。「消除記憶所需要的劑量比消除意識要少。因此,在意識消失之前,記憶就已經沒了蹤影。」

這表明,在手術過程中有更多的人是有意識的,只是他們不記得了。

為了研究麻醉清醒,研究人員正在使用一種名為前臂孤立的技術。在麻醉誘導期,醫務人員給患者的大臂戴上一個袖套,延遲神經肌肉阻滯藥物通過手臂的時間。在一小段時間內,患者的手依然能動。醫務人員可以讓患者通過握拳的方式來回答兩個問題:是否仍然清醒,如果還清醒,是否感到疼痛。

在迄今為止規模最大的相關研究中,威斯康星大學麥迪遜分校的桑德斯最近與美國、歐洲和新西蘭六家醫院的同行合作,在參與研究的260名患者中,4.6%的人對測試者第一個關於意識的問題有所回應。

這比全國審計中對麻醉清醒有記憶的發生率高出了數百倍。而在有握拳反應的人中,約有四成(佔所有被試對象的1.9%)的人對第二個問題表示感到了疼痛。

倫理難題

這些結果引發了一些倫理難題。桑德斯說:「每當我和實習生談起都會聊到其中的哲學問題,如果病人不記得,還要考慮嗎?」

桑德斯說,如果患者在前臂孤立反應中有反應但事後會遺忘,沒有證據表明他們之後會出現創傷後應激障礙或類似彭納那樣的心理問題。如果沒有這些長期後果,似乎表示手術中短暫有意識是不幸的,但也不用太擔憂。

然而,這項研究確實讓他感到不安,於是他又調查收集了公眾對此事的看法。大家的意見不一。「大多數認為只是因為不記得就不去考慮理由並不充分——只有很少一部分人認為不記得就沒關係。」桑德斯說。

「我認為,患者的預期是失去知覺,而且,作為一名想要了解其中機制的研究者,以及希望提供高護理質量並達到病患期望的臨牀醫生,無論麻醉清醒有沒有影響,我們都有責任去弄懂麻醉和清醒的關係,確定真實的發生率,真正的影響,以及如何減少這種情況的發生。」

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Image caption 一些麻醉清醒的病人不知道正在發生什麼,認為自己命在旦夕(Credit: Getty)

鑒於絶大多數病人全麻蘇醒後都沒有創傷記憶,有關麻醉清醒的研究報告(包括本文)可能將不必要地增加患者在手術前的焦慮。

最嚴重時,這些焦慮擔心甚至可能讓人不願意去做必要的手術。當然,包括桑德斯在內的麻醉師都強調,能夠記得在麻醉中有意識的風險很低,但如果你感到焦慮,就應該和醫務人員交流你的擔憂。

但是,也有充分的理由要讓麻醉清醒更加廣為人知。正如華盛頓大學麻醉清醒登記項目的報告所顯示,一些患者因為對所發生的事情缺乏了解因而更加痛苦。他們認為清醒是即將死亡的標誌。如果他們事先知道風險,也許就不會那麼恐慌。

更好地理解麻醉清醒也能幫助醫務人員去處理經歷過這種創傷的病人。包括彭納在內的許多人認為,他們的說法被專業醫學人士所誤解,或者乾脆被忽視。

比如該登記項目發現,有麻醉清醒經歷的人當中,75%的人不滿醫務人員的處理,51%的人說麻醉師和外科醫生並沒有對他們的經歷表示同情。總共只有10%的人接到了道歉,僅僅15%的人被轉介給諮詢醫生接受心理創傷的治療。

彭納說,她做手術的那間醫院,許多醫務人員似乎完全不理解她的創傷。她說,蘇醒後,她曾試圖向護士們說明發生了什麼,但他們只是一言不發地站在那裏。

「我永遠不會忘記他們的表情,像是受到了驚嚇。」她將此歸因於缺乏對這一現象的學習和理解。「他們不知道要如何處理這種情況。」

創傷後的幾年裏,彭納逐漸堅強起來,現在正嘗試著解決這個問題。她正在與加拿大的大學合作,告知醫生麻醉清醒的風險,以及處理這種病人的最佳手段。「我希望他們能做好凖備,出問題的時候需要知道如何處理病人,這對於病人的康復至關重要。」

最終的目標是讓這些創傷性經歷根本不要出現,使用前臂孤立技術進行的研究有助於找到最適合的方式,確保病人是無意識的。桑德斯說:「可能會有特定的藥物組合能搭配出正確的麻醉劑,更好地將病人與外部感官世界相隔離。」

隨著不斷加深對麻醉狀態的理解,我們甚至有可能對手術過程中最基本的意識反應加以利用。在對照臨牀試驗中,已經發現某些形式的藥物催眠對患者的體驗有實際影響,而麻醉狀態可能是實施催眠的最佳時機。

儘管在全麻狀態下,大腦中的許多信號傳遞都會受損,但有證據表明,某些區域——包括聽覺皮層——還有反應,這表明醫務人員可以在病人無意識的狀態下給予建議和鼓勵,以減少術後疼痛。

這方面的研究還很少,但德國耶拿大學醫院的羅森達爾(Jenny Rosendahl)和同事們已經收集了迄今為止所有的資料。他們的薈萃分析顯示,這樣做能夠改善患者術後噁心嘔吐的情況,也可以減少嗎啡的用量,改善雖不明顯但卻意義重大。

當然不是故意要讓病人保持完全清醒,但或許有一天,更多的麻醉師能夠利用大腦在手術台上吸收信息的能力。在這個神秘朦朧地帶聽到的話可能會給病人的康復帶來持久性影響,想想就興奮。

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