中国妈妈的生育选择:“谁说了算”背后的数据和故事

母亲和孩子 图片版权 Getty Images

长期以来,医生和研究人员一直警告中国惊人的高剖腹产率。世界卫生组织的一份报告显示,中国的剖腹产率一度达到46%。但中国迅速做出改变。中国善于将别人的失败改写成成功,但这也有些令人不安。

约10年前世卫组织批评中国是全球剖腹产率最高的国家之一。在多数情况下,剖腹产是救命的手术。但它也有风险,并且与任何大手术一样,术后恢复需要时间。世界卫生组织提醒,在非必要的医疗情况下,不要实施剖腹产。

中国的剖腹产率仍然是斯堪的纳维亚国家的两倍,而且这个数字还在缓慢上升。但这个趋势正被扭转。哈佛大学教授苏珊·C·哈勒斯坦(Susan C. Hellerstein)与北京大学的研究员们共同撰写了一份研究报告,该报告分析了中国1亿多的新生婴儿样本。她说:“当巴西等其它国家束手无策时,中国已经成功降低剖腹产增长率。”

为了解释这一点,专家们研究了从健康文化到独生子女政策影响等各种重大社会变化。但中国的国家力量具有决定性作用,2001年中国国家卫计委把降低剖腹产率作为工作重点。

中国现在有强制性的自然分娩和母乳喂养课程,为医生提供再培训以加强产科技能,以及建立更多产科医护人员培训机构。

但与世界其它地区相比,中国的方法源于医院对剖腹产率的严格要求。部分应归功于在妇幼保健方面的大量投入和中国大城市中产阶级“健康文化”的兴起。

“地区间的医院相互比较,如果不达标就会被罚款,”北京协和医院妇产科副主任医师马良坤博士说。其它处罚包括将政府补贴、医院执照与剖腹产率挂钩。2012年,湖北省高剖腹产率的医院被告知他们将被“改革”。

世卫组织官员安娜(Ana Pilar Betrán)研究了降低全球剖腹产率的干预措施,他们了解到,世界上没有其他国家因高剖腹产率而惩罚医护人士。唯一有类似政策的是葡萄牙, 但那里的医院因降低剖腹产率而获奖励。

安娜说,设定最高限额和惩罚医护人员是一条危险路。“剖腹产率无法显示真正需要剖腹产的女性是否得到了剖腹产手术,”她说。

英国医学杂志(BMJ)于2018年发表的一项研究报告的共同作者凯瑞林(Carine Ronsmans)博士说,中国指导方针的变化已经在分娩过程中远离中国母亲们的选择。

“中国政府的政策是非常独特的,而且是我们西方人会担心的事:允许医生违背女性意愿。临床和法律的指导方针告诉医生他们可以违背女性意愿,”她说。

“你为什么在宫缩时说这个?你的子宫颈已经扩张了4厘米。剖腹产对你和宝宝都不好……你不能剖腹产,” 在宾夕法尼亚大学研究员王艾伦(音译:Eileen Wang)2016年的研究中,记录了一位护士说服分娩的母亲不要剖腹产的对话。

马良坤说她们会按照医疗指引行事,她说“产科医生更有权拒绝没有医疗指征的剖腹产手术”。

中国崛起的健康文化

但这并不全是关于恐惧或者拒绝的故事。中国的新兴中产阶级女性也身处这一变化之中,她们在国家政策的推动下做出积极选择。

“中国母亲希望生活质量更好,这意味着更健康的生活,更好地意识什么对她们有益,”马良坤说,“正是这种健康生活的愿望促使患者通过应用程序和微信群积极寻求有关分娩的信息,这提高了人们对剖腹产风险的认识。”

兰妍说,她发现自己怀上第一个孩子时,她就已经贪婪地汲取信息并得出自然分娩会对她和宝宝都更好的结论。不过,比她先生孩子的妈妈朋友们做出了不同选择。

兰妍说她在网上自学了解减轻分娩疼痛的方法,这有助于她解决自然分娩的问题 ,而顺产小孩更聪明则在育儿博客中是一个受欢迎但很明显未经证实的主张。

现在一些医院甚至为缓解母亲的疼痛提供更多的替代疗法,例如做瑜伽、放空自我和听音乐。

图片版权 Eileen Wang
Image caption 上海一家医院的宣传册。

这种现象在中国的大城市最为引人注目,2017年由美国医学会杂志发表的一项关于中国1亿新生儿的研究显示,大多数女性正拒绝医生的手术刀。上海2008年至2014年的剖腹产率从68%下降到52%。

但中国城乡之间仍存在较大差距。农村地区因为设施改善和成本降低,剖腹产率普遍上升。但在某些地区剖腹产率仍很低,人们担心是因为有需要的女性在孩子出生时缺乏医疗服务。

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Image caption 兰妍(左一)选择顺产。

多年来,中国在城市和农村地区实施计生政策。因此将近年来中国废除独生子女政策视为影响剖腹产的另一个可能因素,似乎显得是自然而然。但这方面的证据尚无定论。

虽然一些定性研究显示,中国女性在政策放宽后对第一次剖腹产感到后悔。有人认为这导致了剖腹产率下降,但一些专家对此提出质疑,这些专家记录了第一胎为顺产的妈妈在生育二胎时剖腹产率的下降。

该研究的共同作者凯瑞林博士表示,由于目前中国女性不允许生育第三孩,二胎妈妈选择顺产,并不是因为他们在考虑下一个孩子。

许多人认为,最终解决顺产率的关键是说服更多的一胎母亲自然分娩,而英国医学杂志的研究表明这可能已然发生。

32岁的何南希(音译)2013年通过自然分娩生下第一个孩子。怀孕期间,妇产科医生告诉她,如果她想要第二个孩子,“顺产会更好”。

“我唯一一次想到剖腹产,是担心婴儿是否有异位或脐带挤压导致窒息,”她说。

也可能有其它因素。马医生说,新的临床指引允许医生在剖腹产前帮产妇进行一小时的自然分娩,这也使得产科医生能够降低分娩过程中出现问题的风险。

与此同时,法律的其他变化意味着患者现在不仅需要证明所受到的伤害,而且还要证明医护人员的疏忽和伤害之间的因果关系。在中国,产科医生因医疗事故被起诉的风险最高,这点变化对他们至关重要。

无论改变背后的原因是什么,安娜表示,仅仅关注剖腹产率会忽略对母亲和孩子的呵护。她说,北欧国家剖腹产率一直较低,其原因并非采取了专门降低剖腹产率的政策,而是因为尽可能提供优质护理。

“我们应该小心,别丧失主见,”她说,“当产妇出于心理原因需要剖腹产手术,而因为强调剖腹产她们却做不了手术,这将意味着什么?”

中国在采取多管齐下的方法降低剖腹产率方面肯定领先于竞争对手,但不同之处是这源于医院和医护人员面临的惩罚威胁。

兰妍没有被迫选择自然分娩,但她说自己从来没有真正做出选择。她说,自己34岁生一胎,按照中国标准是大龄产妇,比她早生孩子的同龄人对她选择自然分娩时的勇气表示倾佩。

“她们被允许选择,但现在却不同了,”她说。

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