狮航波音空难最终调查报告:九项失误,任何一个都可避免惨祸

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2018年10月,印尼狮子航空一架波音737客机在起飞后坠毁,机上189人罹难。

2018年10月29日,印尼狮子航空一架波音737客机在起飞后坠毁,机上189人罹难。空难周年之际发布的一份报告显示,波音公司、狮航以及飞行员的“一系列失误”引发了这场空难。

这起空难5个月后,一架同机型埃塞俄比亚航空公司飞机坠毁,机上157人全部遇难,随后波音737MAX飞机停飞。

两起事故都与飞机的设计失误有关。

印度尼西亚空难调查员人员周五(10月25日)发布了最终报告,详细列出了狮子航空客机坠毁的原因。

“就我们目前所知,事故发生有9大原因,”印尼调查人员在记者会上表示,“如果9件事中有一项没发生,事故可能就不会出现了。”

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2018年11月3日,救援人员处理狮航事故客机的残骸。

报告说了什么?

这份353页的报告称,在事故航程前驾驶舱就曾出现问题,该架飞机就应该停飞。但是,相关人员并未有效记录问题,飞机仍然起飞,没有修复故障。

报告还发现,在美国佛罗里达州一家修理商购买的重要传感器没有经过恰当测试。周五,美国航空监管机构撤销了对该公司的认证。

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报告发现,在事故航程前驾驶舱就曾出现问题,该架飞机就应该停飞。

传感器会将信息反馈到飞机的“机动特性增强系统(MCAS)”。该系统用来防止波音737MAX飞机失速,一直是调查人员关注的焦点。他们试图找出狮航和埃塞俄比亚航空两起空难的原因。

印尼调查人员发现该系统存在问题,这个系统会下压机头,让飞行员难以操控。

报告还发现,飞机副驾在完成他本应熟记的操作程序中遇到了困难,这名飞行员在培训中表现不佳。

在飞机迅速降落前,他在驾驶飞机。报告指,机长将飞机控制权交给副驾驶时,未向他充分说明情况。

报告还发现,飞机维修记录有31页内容缺失。

此前,印尼调查人员称,机械和设计缺陷是狮航客机坠毁的关键原因。

分析

BBC商务记者西奥·莱格特(Theo Leggett)

这份报告指出导致空难的一系列原因,从沟通不畅到糟糕的设计,再到飞行员飞行技能不足。最终导致189人丧生。

可以有很多如果。如果此前机组人员能更详细地描述他们面临的问题,这架飞机可能永远不会踏上那次致命的旅途。如果机长没有把飞机交给能力较差的副驾,灾难或许可以避免。虽然机长不知道如何应对异常的自动系统,但他让飞机一直保持飞行。

就像波音首席执行官米伦伯格(Dennis Muilenburg)反复说的,这中间有一连串事件。但其中核心是机动特性增强系统,飞行员不知如何操控,而且该系统容易受到单个传感器故障影响。

波音和其监管机构如此设计该系统,在狮航空难后也未改进设计,造成另一起空难。这意味着,尽管报告明确指出零部件供应商和航空公司的严重失误,但波音将承担最大责任。

波音如何回应?

印尼当局在报告中给波音提了一些建议,包括重新设计机动特性增强系统,并在飞行员手册和培训中提供充足信息。

波音公司在一份声明中称,他们正在处理印尼国家运输安全委员会的建议。

波音称,正在采取行动提高737MAX的安全性,防止类似事故再发生。

周二,波音解雇了商用飞机首席执行官麦卡利斯特(Kevin McAllister),他是两起空难以来离开波音的最高级别管理人员。

波音还预计,737MAX将在年底前重新获得认证,并期待未来与狮航继续合作。

一名狮航发言人表示,这起事故是“难以想象的悲剧”,必须离开采取纠正措施,确保类似事故不再发生。

波音受到什么影响?

要求波音解释737MAX存在问题的压力正在增加。本月有消息称,飞机2016年测试时,一些雇员曾就机动特性增强系统的问题交换信息。

波音提供的文件指,一名飞行员写道,他曾在测试中遇到了意想不到的麻烦。他表示,对监管机构撒了谎。

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狮航空难5个月后,一架埃塞俄比亚航空公司飞机坠毁,机上157人全部遇难。

波音公司本周称,已经升级其培训计划,预计监管机构将允许737MAX飞机在2020年初之前重返天空。

737MAX飞机停飞给波音造成了巨大损失,该公司第三季度的利润减少了一半以上。