中國媽媽的生育選擇:「誰說了算」背後的數據和故事

母親和孩子 圖片版權 Getty Images

長期以來,醫生和研究人員一直警告中國驚人的高剖腹產率。世界衛生組織的一份報告顯示,中國的剖腹產率一度達到46%。但中國迅速做出改變。中國善於將別人的失敗改寫成成功,但這也有些令人不安。

約10年前世衛組織批評中國是全球剖腹產率最高的國家之一。在多數情況下,剖腹產是救命的手術。但它也有風險,並且與任何大手術一樣,術後恢復需要時間。世界衛生組織提醒,在非必要的醫療情況下,不要實施剖腹產。

中國的剖腹產率仍然是斯堪的納維亞國家的兩倍,而且這個數字還在緩慢上升。但這個趨勢正被扭轉。哈佛大學教授蘇珊·C·哈勒斯坦(Susan C. Hellerstein)與北京大學的研究員們共同撰寫了一份研究報告,該報告分析了中國1億多的新生嬰兒樣本。她說:「當巴西等其它國家束手無策時,中國已經成功降低剖腹產增長率。」

為了解釋這一點,專家們研究了從健康文化到獨生子女政策影響等各種重大社會變化。但中國的國家力量具有決定性作用,2001年中國國家衛計委把降低剖腹產率作為工作重點。

中國現在有強制性的自然分娩和母乳餵養課程,為醫生提供再培訓以加強產科技能,以及建立更多產科醫護人員培訓機構。

但與世界其它地區相比,中國的方法源於醫院對剖腹產率的嚴格要求。部分應歸功於在婦幼保健方面的大量投入和中國大城市中產階級「健康文化」的興起。

「地區間的醫院相互比較,如果不達標就會被罰款,」北京協和醫院婦產科副主任醫師馬良坤博士說。其它處罰包括將政府補貼、醫院執照與剖腹產率掛鉤。2012年,湖北省高剖腹產率的醫院被告知他們將被「改革」。

世衛組織官員安娜(Ana Pilar Betrán)研究了降低全球剖腹產率的干預措施,他們了解到,世界上沒有其他國家因高剖腹產率而懲罰醫護人士。唯一有類似政策的是葡萄牙, 但那裏的醫院因降低剖腹產率而獲獎勵。

安娜說,設定最高限額和懲罰醫護人員是一條危險路。「剖腹產率無法顯示真正需要剖腹產的女性是否得到了剖腹產手術,」她說。

英國醫學雜誌(BMJ)於2018年發表的一項研究報告的共同作者凱瑞林(Carine Ronsmans)博士說,中國指導方針的變化已經在分娩過程中遠離中國母親們的選擇。

「中國政府的政策是非常獨特的,而且是我們西方人會擔心的事:允許醫生違背女性意願。臨牀和法律的指導方針告訴醫生他們可以違背女性意願,」她說。

「你為什麼在宮縮時說這個?你的子宮頸已經擴張了4厘米。剖腹產對你和寶寶都不好……你不能剖腹產,」 在賓夕法尼亞大學研究員王艾倫(音譯:Eileen Wang)2016年的研究中,記錄了一位護士說服分娩的母親不要剖腹產的對話。

馬良坤說她們會按照醫療指引行事,她說「產科醫生更有權拒絶沒有醫療指徵的剖腹產手術」。

中國崛起的健康文化

但這並不全是關於恐懼或者拒絶的故事。中國的新興中產階級女性也身處這一變化之中,她們在國家政策的推動下做出積極選擇。

「中國母親希望生活質量更好,這意味著更健康的生活,更好地意識什麼對她們有益,」馬良坤說,「正是這種健康生活的願望促使患者通過應用程序和微信群積極尋求有關分娩的信息,這提高了人們對剖腹產風險的認識。」

蘭妍說,她發現自己懷上第一個孩子時,她就已經貪婪地汲取信息並得出自然分娩會對她和寶寶都更好的結論。不過,比她先生孩子的媽媽朋友們做出了不同選擇。

蘭妍說她在網上自學了解減輕分娩疼痛的方法,這有助於她解決自然分娩的問題 ,而順產小孩更聰明則在育兒博客中是一個受歡迎但很明顯未經證實的主張。

現在一些醫院甚至為緩解母親的疼痛提供更多的替代療法,例如做瑜伽、放空自我和聽音樂。

圖片版權 Eileen Wang
Image caption 上海一家醫院的宣傳冊。

這種現象在中國的大城市最為引人注目,2017年由美國醫學會雜誌發表的一項關於中國1億新生兒的研究顯示,大多數女性正拒絶醫生的手術刀。上海2008年至2014年的剖腹產率從68%下降到52%。

但中國城鄉之間仍存在較大差距。農村地區因為設施改善和成本降低,剖腹產率普遍上升。但在某些地區剖腹產率仍很低,人們擔心是因為有需要的女性在孩子出生時缺乏醫療服務。

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Image caption 蘭妍(左一)選擇順產。

多年來,中國在城市和農村地區實施計生政策。因此將近年來中國廢除獨生子女政策視為影響剖腹產的另一個可能因素,似乎顯得是自然而然。但這方面的證據尚無定論。

雖然一些定性研究顯示,中國女性在政策放寬後對第一次剖腹產感到後悔。有人認為這導致了剖腹產率下降,但一些專家對此提出質疑,這些專家記錄了第一胎為順產的媽媽在生育二胎時剖腹產率的下降。

該研究的共同作者凱瑞林博士表示,由於目前中國女性不允許生育第三孩,二胎媽媽選擇順產,並不是因為他們在考慮下一個孩子。

許多人認為,最終解決順產率的關鍵是說服更多的一胎母親自然分娩,而英國醫學雜誌的研究表明這可能已然發生。

32歲的何南希(音譯)2013年通過自然分娩生下第一個孩子。懷孕期間,婦產科醫生告訴她,如果她想要第二個孩子,「順產會更好」。

「我唯一一次想到剖腹產,是擔心嬰兒是否有異位或臍帶擠壓導致窒息,」她說。

也可能有其它因素。馬醫生說,新的臨牀指引允許醫生在剖腹產前幫產婦進行一小時的自然分娩,這也使得產科醫生能夠降低分娩過程中出現問題的風險。

與此同時,法律的其他變化意味著患者現在不僅需要證明所受到的傷害,而且還要證明醫護人員的疏忽和傷害之間的因果關係。在中國,產科醫生因醫療事故被起訴的風險最高,這點變化對他們至關重要。

無論改變背後的原因是什麼,安娜表示,僅僅關注剖腹產率會忽略對母親和孩子的呵護。她說,北歐國家剖腹產率一直較低,其原因並非採取了專門降低剖腹產率的政策,而是因為盡可能提供優質護理。

「我們應該小心,別喪失主見,」她說,「當產婦出於心理原因需要剖腹產手術,而因為強調剖腹產她們卻做不了手術,這將意味著什麼?」

中國在採取多管齊下的方法降低剖腹產率方面肯定領先於競爭對手,但不同之處是這源於醫院和醫護人員面臨的懲罰威脅。

蘭妍沒有被迫選擇自然分娩,但她說自己從來沒有真正做出選擇。她說,自己34歲生一胎,按照中國標凖是大齡產婦,比她早生孩子的同齡人對她選擇自然分娩時的勇氣表示傾佩。

「她們被允許選擇,但現在卻不同了,」她說。

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